REKAPITULASI KLAIM PERSALINAN DAN PELAYANAN MATERNAL / NEONATAL NON KAPITASI

PUSKESMAS SURADE
BULAN Agustus TAHUN 2016
NAMA NO TGL
NO NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA
PENDERITA TELP/HP PELAYANAN
1 Lisnawati 0002050359546 Kp. Panyindangan Rt 18 Rw 08 Kel. Surade 2/8/2016 Partus
2 Eneng Suansya 0000061282091 Kp. Sawah Nusa RT 09 Rw 03 Ds. Pasir Ipis 5/8/2016 Partus
3 Indriani 0001000402007 Kp. Cihaur Kuning Rt 003 Rw 001 Ds. Kadaleman 5/8/2016 Partus
4 Leti Widiyasari 0001892770198 Kp. Cikatulampa Rt 21 Rw 05 Ds. Ciracap 5/8/2016 Partus
5 Herni 0001000374502 Kp. Cikurutug Rt 06 Rw 05 Ds. Kademangan 10/8/2016 Partus
6 Pigi 0002017262485 Kp. Mekarsari Rt 27 Rw 07 Ds. Wanasari 11/8/2016 Partus
7 Sulastri 0001884734583 Kp. Babakab Baru Rt 03 Rw 04 Ds. Jagamukti 12/8/2016 Partus
8 Ernawati 0002070437488 Kp. Tugu Rt 07 Rw 03 Ds. Cipeundeuy 13/08/2016 Partus
9 Maryami S 0001647108055 Kp. Sawah Rt 05 Rt 06 Ds. Batutulis, Bogor 13/08/2016 Partus
10 Tuti S 0002065361681 Kp. Simpang karet Rt 10 Rw 01 Ds. Citanglar 13/08/2016 Partus
11 Ai Nenih K 0002017261822 Kp. Sindang hayu Rt 07 Rw 03 Ds. Wanasari 14/08/2016 Partus
12 Maelani 0001000407058 Kp. Cipancur Rt 02 Rw 01 Ds. Sirnasari 15/08/2016 partus
13 Nenah 0000389049456 Kp. Cipeundeuy Rt 12 Rw 05 Ds. Cipeundeuy 15/08/2016 Partus
14 Yeni 0000061586291 Kp. Cipancur Girang Rt 06 Rw 04 Ds. Kademangan 15/08/2016 Partus
15 Enoh 0002017262529 Kp. Pasir Batang Rt 04 Rw 02 Ds. Wanasari 16/08/2016 Partus
16 Apidoh 0002017269549 Kp. Banjarsari Rt )5 Rw 02 Ds. Wanasari 18/08/2016 Partus
17 Gina Novianti 0001722405622 Kp. Sengkol Rt 04 Rw 04 Ds. Citanglar 20/08/2016 Partus
18 Patmah 0002017260999 Kp. Sindang hayu I Rt 08 Rw 03 Ds. Wanasari 20/08/2016 Partus
19 Wati 0000389337939 Kp. Pamoyanan Rt 05 Rw 02 Ds. Sirnasari 21/08/2016 Partus
20 Siti Nuryanah 0002072106134 Kp. Kiara Jangkung Rt 03 Rw 02 Ds. Cikarang 22/08/2016 Partus
21 Nina Fitriani 0001193722738 Kp. Cibarehong Rt 14 Rw 13 Kel. Surade 24/08/2016 Partus
22 Tin-tin S 0001722368968 Kp. Cikakak Rt 01 Rw 09 Kel. Surade 24/08/2016 Partus
23 Siti Hodijah 0002048617135 Kp. Nagrak Rt 04 Rw 06 Kel. Surade 26/08/2016 Partus
24 Sri Hartati 0001721174949 Kp. Banjarsari Rt 03/ Rw 01 Ds. Wanasari 26/08/2016 Partus
25 Aryanti 0002072209217 Kp. Sengkol Rt03/ Rw 04 Ds. Citanglar 28/08/2016 Partus
26 Nurhasanah 0002077270749 Kp. Sindang Palay Rt 13 Rw 04 Kel. Surade 28/08/2016 Partus
27 Nina Marlina 0001805982636 Kp. Lingga Jaya Rt 04 Rw 01 Ds. Sirnasari 28/08/2016 Partus
28 Saroh 0002066898958 Kp. Cilalay Bodas Rt 06 Rw 04 Ds. Citanglar 29/08/2016 Partus
29 Euis S 0002070506902 Kp. Citaraje Rt 01 Rw 03 Ds. Sirnasari 31/08/016 Partus

TOTAL TAGIHAN

Sukabumi, 30 Agustus 2016 Penanggung Jawab

Yang mengajukan
Kepala Puskesmas
Kepala Dinas Kesehatan

Hj. Hodijah, S.IP

H. Didi Supardi, SKM., MM
NIP 196303061983022001
NIP 196012021980031002
ONATAL NON KAPITASI

BESARAN TARIF
TINDAKAN YANG DIBERIKAN
PAKET
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
persalinan Pervaginam normal Rp.600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
 Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000

Rp. 17.400.000

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas

Hj. Hodijah, S.IP

NIP 196303061983022001
 FORMULIR PENGAJUAN K
BIAYA PELAYANAN KES
BPJS KESEHATAN KA
REGIONAL V
CABANG SUKABU

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES :

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : Pertolongan Persalinan

NAMA PENGAJU/PPK : Puskesmas Surade
NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT : Jln. Raya Surade Kel. Surade Kec. Surade
TELEPON : (0266) 490123

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH
BIAYA KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN
KASUS AKUN
HR/R/LB
RP
Persalinan pervaginam Pertolongan persalinan
1 29 Rp. 17.400.000
normal normal

JUMLAH Rp. 17.400.000 JUMLAH

................................................
Sukabumi, 30 Agustus 2016
Disetujui BPJS Kesehatan
Yang mengajukan
Kepala Dinas Kesehatan

(..............................................
H. Didi Supardi, SKM., MM
NIP 196012021980031002

*) isi dan coret yang tidak perlu

Distribusi :
Lembar Asli : Keuangan
Lembar ke-2 : Pelayanan Kesehatan
Lembar ke-3 : Pengajuan Klaim
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (PPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KANTOR
REGIONAL V
CABANG SUKABUMI

ERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

G. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM KEU :

NAMA PPK/BU*) :
KODE PPK/BU*)
BLN/TAHN PELAYANAN :
KUASA/PESERTA*)
P / S / I /A *)

TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN

DISETUJUI
JUMLAH
TINDAKA
BIAYA
N
KASUS
RP
HR/R/LB

JUMLAH

.......................................................
Disetujui BPJS Kesehatan

(..................................................)
 REKAPITULASI KLAIM PERSALINAN DAN PELAYANAN MATERNAL / NEONATAL NON KAPIT
PUSKESMAS SURADE
BULAN Agustus TAHUN 2016
NAMA NO TGL
NO NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA
PENDERITA TELP/HP PELAYANAN
1 Lisnawati 0002050359546 Kp. Panyindangan Rt 18 Rw 08 Kel. Surade 2/8/2016 Partus
2 Eneng Suansya 0000061282091 Kp. Sawah Nusa RT 09 Rw 03 Ds. Pasir Ipis 5/8/2016 Partus
3 Indriani 0001000402007 Kp. Cihaur Kuning Rt 003 Rw 001 Ds. Kadaleman 5/8/2016 Partus
4 Leti Widiyasari 0001892770198 Kp. Cikatulampa Rt 21 Rw 05 Ds. Ciracap 5/8/2016 Partus
5 Herni 0001000374502 Kp. Cikurutug Rt 06 Rw 05 Ds. Kademangan 10/8/2016 Partus
6 Pigi 0002017262485 Kp. Mekarsari Rt 27 Rw 07 Ds. Wanasari 11/8/2016 Partus
7 Sulastri 0001884734583 Kp. Babakab Baru Rt 03 Rw 04 Ds. Jagamukti 12/8/2016 Partus
8 Ernawati 0002070437488 Kp. Tugu Rt 07 Rw 03 Ds. Cipeundeuy 13/08/2016 Partus
9 Maryami S 0001647108055 Kp. Sawah Rt 05 Rt 06 Ds. Batutulis, Bogor 13/08/2016 Partus
10 Tuti S 0002065361681 Kp. Simpang karet Rt 10 Rw 01 Ds. Citanglar 13/08/2016 Partus
11 Ai Nenih K 0002017261822 Kp. Sindang hayu Rt 07 Rw 03 Ds. Wanasari 14/08/2016 Partus
12 Maelani 0001000407058 Kp. Cipancur Rt 02 Rw 01 Ds. Sirnasari 15/08/2016 partus
13 Nenah 0000389049456 Kp. Cipeundeuy Rt 12 Rw 05 Ds. Cipeundeuy 15/08/2016 Partus
14 Yeni 0000061586291 Kp. Cipancur Girang Rt 06 Rw 04 Ds. Kademangan 15/08/2016 Partus
15 Enoh 0002017262529 Kp. Pasir Batang Rt 04 Rw 02 Ds. Wanasari 16/08/2016 Partus
16 Apidoh 0002017269549 Kp. Banjarsari Rt )5 Rw 02 Ds. Wanasari 18/08/2016 Partus
17 Gina Novianti 0001722405622 Kp. Sengkol Rt 04 Rw 04 Ds. Citanglar 20/08/2016 Partus
18 Patmah 0002017260999 Kp. Sindang hayu I Rt 08 Rw 03 Ds. Wanasari 20/08/2016 Partus
19 Wati 0000389337939 Kp. Pamoyanan Rt 05 Rw 02 Ds. Sirnasari 21/08/2016 Partus
20 Siti Nuryanah 0002072106134 Kp. Kiara Jangkung Rt 03 Rw 02 Ds. Cikarang 22/08/2016 Partus
21 Nina Fitriani 0001193722738 Kp. Cibarehong Rt 14 Rw 13 Kel. Surade 24/08/2016 Partus
22 Tin-tin S 0001722368968 Kp. Cikakak Rt 01 Rw 09 Kel. Surade 24/08/2016 Partus
23 Siti Hodijah 0002048617135 26/08/2016 Partus
24 Sri Hartati 0001721174949 Kp. Banjarsari Rt 03/ Rw 01 Ds. Wanasari 26/08/2016 Partus
25 Aryanti 0002072209217 Kp. Sengkol Rt03/ Rw 04 Ds. Citanglar 28/08/2016 Partus
26 Nurhasanah 0002077270749 Kp. Sindang Palay Rt 13 Rw 04 Kel. Surade 28/08/2016 Partus
27 Nina Marlina 0001805982636 Kp. Lingga Jaya Rt 04 Rw 01 Ds. Sirnasari 28/08/2016 Partus
28 Saroh 0002066898958 Kp. Cilalay Bodas Rt 06 Rw 04 Ds. Citanglar 29/08/2016 Partus
29 Euis S 0002070506902 Kp. Citaraje Rt 01 Rw 03 Ds. Sirnasari 31/08/016 Partus

TOTAL TAGIHAN

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA, SPd.M.MKes

NIP : 196008261980121001
ANAN MATERNAL / NEONATAL NON KAPITASI
S SURADE
s TAHUN 2016
BESARAN NAMA
TINDAKAN YANG DIBERIKAN PKM BPM
TARIF PAKET PENOLONG
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan pervaginam normal Rp. 600.000 Hj. Ismayati Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Nopianti Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Hj. Ismayati Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Hj. Ismayati Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Neneng YS Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Nopianti Rp. 600.000
persalinan Pervaginam normal Rp.600.000 Shilvi S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Hj. Ismayati Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam normal Rp. 600.000 Wini W Rp. 600.000 Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Gina R Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Gina R Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Dodah S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Nopianti Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Shilvi S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Gina R Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Gina R Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Dodah S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Lina M Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Shilvi S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Dodah S Rp. 600.000
Persalinan Pervaginam Normal Rp. 600.000 Shilvi S Rp. 600.000

Rp. 17.400.000 Rp. 1.800.000 Rp. 15.600.000

Sukabumi,
Lunas Dibayar
Bendahara Puskesmas

E. Linda Ardiani AmKep

NIP : 198401312009022002