RIWAYAT KLIEN / DATA BIOGRAFIS

Nama : Ny.M
Alamat : Arjowinangun RT 03/ RW 03, Malang
Telp :-
TTL : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SD

No.Register : 07108329

Tanggal Masuk : 10 November 2014

No.RM : 17302

2. Status Kesehatan Saat ini

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dan nafsu makan klien baik

b. Cairan dan elektrolit : Baik

c. Akivitas : Nyeri sendi karena pergerakan, nyeri tekan, yang memburuk

dengan stress, kekakuan sendi pada pagi hari

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dan nafsu makan klien baik

b. Cairan dan elektrolit : Baik

c. Aktivitas : Pada 1 tahun yang lalu, Ny. M sudah merasakan kakinya

sering linu jika melakukan pekerjaan yang berat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. D mengatakan suaminya tidak memilki riwayat penyakit apapun.

5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Nadi : 80 kali/menit

3. Suhu : 36.0 oC

4. Respirasi : 20 kali/menit

5. Berat badan : 50kg

6. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Keadaan Ny. M tampak sehat dan tampak memegangi kaki kanannya.

2. Kepala, wajah, mata, leher

Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban,
rambut lurus

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata kanan tampak
sering berair, pergerakan bola mata simetris

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

3. Sistem pernapasan

Bentuk thorax simetris, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua
lapang paru, perkusi terdengar resonance, auskultasi terdengar vesikular

4. Sistem kardiovaskuler
Perkusi jantung terdengar pekak, irama jantung terdengar regular.

5. Sistem Gastrointestinal

Tampak tidak ada lesi dan tidak ada benjolan, bising usus terdengar 8x/menit, perkusi
terdengar tymphani.

6. Sistem urinaria

Ny. D BAK 5-6 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar.

7. Sistem muskulosceletal

Kedua kaki dan tangan Ny. M tampak sejajar dan sama besar dan panjang, tampak adanya
scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, pergerakan kedua tangan dan kaki baik,
kekuatan otot baik, tetapi kaki sering merasa linu dan kesemutan.

8. Sistem syaraf pusat

Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki riwayat kejang.

9. Sistem endokrin

Ny. D mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.

10. Sistem reproduksi

Ny. D mengatakan pernah menikah 2 kali dan dikaruniai 2 anak tetapi sudah meninggal sejak
kecil.

11. Sistem integument

Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang.

12. Sistem hemopoetik

7. Pengkajian Psikososial & Spiritual

1. Psikososial
Ny. M mengatakan saat ini tingkat kecemasannya cukup tinggi dikarenakan penyakit yang
pasien derita.

2. Spiritual

Ny. D beragama Islam, dan mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu.

8. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

Sebagian Penuh
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum

Ny. M melakukan aktivitasnya dengan sebagian bantuan orang lain.

2. Barthel index

No Kegiatan Dengan Mandiri

. Bantuan
1. Makan 5
2. Minum 5 0
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat
5
tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, gosok gigi,
5
menyisir rambut)
5. Keluar masuk toilet (menyeka tubuh,
10
menyiram, mencuci baju)
6. Mandi 5
7. Jalan-jalan di permukaan datar 5
8. Naik turun tangga 5
9. Memakai baju 5
10. Kontrol BAK 5
11. Kontrol BAB 5
12. Olahraga / latihan 5
13. Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5
Jumlah 70

Kesimpulan:

Jumlah skor 70 = ketergantungan sebagian

9. Pengkajian Status Mental

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
10 Jumlah

Total Skor:

Salah: 4 Benar: 6

Hasil:

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : kerusakan intelektual ringan

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar

Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

Negara Indonesia
Propinsi Jabar
Kota Bogor
Panti
wisma

3. Registrasi 3 3 Pemeriksa mengatakan nama 3

objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut

Objek gelas
Objek piring
Objek garpu

4. Perhatian &5 5 Minta klien untuk memulai dari

Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap

100
93
86
79
72

5. Mengingat 5 0 Minta klien untuk menyebutkan

atau mengulang ketiga objek
pada no.2
 Objek pohon
Objek motor
Objek kipas

6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu

benda (2 objek) tanyakan
namanya!

Objek sepatu
Objek sandal

Minta klien untuk mengulang

kata berikut:

Tak ada jika

Dan atau
Tetapi

(bila benar nilai 1)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut:

Ambil kertas di tangan

anda
Lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1)

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien menilai

satu kalimat dan menyalin
gambar:
 Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

Total Nilai 23

Interpretasi hasil :

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

13-23 : gangguan kognitif sedang

1.17 gangguan kognitif berat

11. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia

No. Pengkajian Keseimbangan Skor

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

1. Keseimbangan saat bangun ke kursi 1

2. Keseimbangan saat duduk ke kursi 1

3. Menahan dorngan pada sternum (pemeriksaan 1

mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali)
4. Mata tertutup 0

5. Perputaran leher 0

6. Membungkuk 1

Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

1. Klien berjalan ketempat yang ditentukan 1
2. Ketinggian langkah kaki 0
3. Kontinuitas langkah kaki kesimetrisan langkah 1
4. Kesimetrisan langkah 1
5. Penyimpangan jalur pada saat terbalik 1
 Jumlah skor 8

Interpestasi hasil :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Gangguan aktivitas Nyeri akut pada lutut
- Ny.M mengatakan saya sering merasa fisik kaki
sakit pada kaki (lutut)
- Ny.M mengatakan jika sakitnya parah,
susah berjalan.
- Ny.M mengatakan kalau ketika saya
berkerja tiba-tiba nyeri lutut, langsung
berhenti dulu duduk mba sampai
sakitnya hilang
- Ny.M mengatakan biasanya saya
Cuma minum obat yang di berikan di
puskesmas aja mas, dan sedikit di pijat-
pijat saya tidak tau cara lain untuk
mengurangi nyerinya
DO :
- Grimace (+), tampak memegang
lututnya yang sakit
- Skala nyeri 3
DS : Inefektif menejemen Kurang pengetahuan
- Ny.M mengatakan tidak tahu apa itu terapeutik tentang penyakit, diit dan
Osteoartritis atau rematik, sebab dan penanganan.
pengaturannya
- Ny.M mengatakan taunya saya Cuma
bawaan penyakit sudah tua
- Ny.M mengataka saya juga jarang
untuk olah raga apa lagi jalan pagi
- Ny.M mengatakan saya sering terasa
linu-linu kalau habis memakai air dingin
untuk mandi tau yg lainnya
DO :
- Grimace (+), tampak memegang lututnya
yang sakit
Skala nyeri 3
Terlihat pasien bingung ketika di
tanya tentang Osteoartritis atau rematik.
 PENENTUAN SKALA PRIORITAS

1. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

No Prioritas Skor / bobot Pembenaran
1. Sifat Masalah Nyeri yang dirasakan harus diatasi
Skala: Aktual 2/3 x 1 = 2/3 karena sangat menggangu aktivitas dari
Ny.M saat ini
2. Kemungkinan Masalah Karena sudah menjadi kebiasaan dari
dapat diubah 1/2 x 2 = 1 Ny.M bila nyerinya timbul, selalu
Skala: Sebagian diabaikan sehingga kemungkinan
masalah dapat diubah sebagian.
3. Potensial masalah untuk di 2/3 x 1 = 2/3 Jika nyerinya tidak segera diatasi maka
cegah nyeri tersebut akan sangat menggangu
Skala: Cukup rasa nyaman dari Ny.M
4. Menonjolnya Masalah 2/2 x 1 = 1 Penanganan segera akan menentukan
Skala: Masalah berat, harus hasil serta tindakan keperawatan
segera ditangani selanjutnya.
Jumlah 3 1/3

2. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

penyakit, diit dan penanganan.
No Prioritas Skor / bobot Pembenaran
1. Sifat Masalah Bila informasinya tidak segera disampaikan
Skala: Aktual 3/3 x 1 = 1 maka akan berpengaruh terhadap kesehatan
Ny.M kedepannya.
2. Kemungkinan Masalah Perubahan membutuhkan waktu yang tidak
dapat diubah 1/2 x 2 = 1 singkat
Skala: Sebagian
3. Potensial masalah Jika tidak segera diinformasikan kebiasaan
untuk di cegah 2/3 x 1 = 2/3 yang tidak sehat akan terus berlanjut dan
Skala: cukup akan memengaruhi kualitas hidup dari Ny.M

4. Menonjolnya Masalah Krena terkait dengan masalah kesehatan

Skala: Masalah berat, 2/2 x 1 = 1 Ny.M maka pemberian informasi harus
harus segera ditangani segera disampaikan.
Jumlah 3 2/3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit,
diit dan penanganan.
 2. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Umum Khusus
1. Inefektif Setelah 3x Setelah kunjungan ke -3 Menyebutkan
menejemen junjungan : Ny.M : Ny.M mampu: pengertian, penyebab
KajKaji pengetahuan
terapeutik mengetahui - memahami tentang Osteoartritis atau Ny.M
berhubungan tentang Osteoartritis atau rematik secara verbal Jelaskan tentang
dengan kurang Osteoartritis atau rematik - Menyebutkan Osteoartritis atau
- mengetahui
pengetahuan rematik, diit dan beberapa jenis rematik
Penyebab dan gelaja
tentang penanganannya makanan yang di Jelaskan tentang diit
- Mengetahui diit
penyakit, diit anjurkan dan tidak Osteoartritis atau
Osteoartritis atau
dan boleh dikonsumsi rematik
rematik
penanganan. - Melakukan untuk Osteoartritis atau Jelaskan tentang jenis
penanganan rematik (minimal 3 jenis makanan yang
di anjurkan dan tidak
masing-masing jenis)
boleh dikonsumsi oleh
secara verbal penderita OA

2 Gangguan Setelah di lakukan Setelah kunjungan ke-3 Melakukan aktifitas

aktivitas fisik perawatan/ kun- : sehari-hari tanpa JelJJelaskan kepada
berhubungan jungan sebanyak Ny.M mampu : kesulitan (tindakan) keluarga tentang
- Keluarga dapat
dengan nyeri 3x, diharapkan - melakukan aktifitas penyebab terjadinya
mempraktikkan
lutut kaki Ny.M dpt tetap sehari-hari tanpa nyeri kaki
tekhnik kompres
melakukan kesulitan (Osteoartritis atau
- Memanagement hangat (tindakan)
aktifitas sehari- rematik)
aktivitasnya ketika
hari tanpa 2. Ajarkan Ny.M cara
kakinya tiba-tiba nyeri
kesulitan kompres hangat untuk
Keluarga dapat:
mengurangi linu
- memberikan bantuan
linunya
mobilisasi efektif jika
3. Ajarkan Ny.M cara
diperlukan
senam tangan
- memberikan support
4. Anjurkan Ny.M untuk
kepada Ny S
jalan atau olah raga
 pagi setiap hari
Mengobservasi
kemampuan Ny.M dan
anggota keluarga
setelah mendapat
penjelasan dari perawat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. Inefektif menejemen terapeutik 1. Mengkaji pengetahuan Ny.M S : Ny.M me
berhubungan dengan kurang 2. Menjelaskan tentang Osteoartritis atau Osteoartr
pengetahuan tentang penyakit, diit dan rematik menyebu
penanganan. 3. Menjelaskan tentang diit Osteoartritis atau diitnya
rematik O : Ny.M
4. Menjelaskan tentang Jenis jenis makanan petugas
yang di anjurkan dan tidak boleh dikonsumsi pendidika
oleh penderita Osteoartritis atau rematik A : Masalah
P: -
2 Gangguan aktivitas fisik berhubungan 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang S : Ny.M m
dengan nyeri lutut kaki penyebab terjadinya nyeri kaki (Osteoartritis tanpa ke
atau rematik) kompres
2. Mengajarkan Ny.M cara kompres hangat O : Ny.M
untuk mengurangi linu linunya sehari-ha
3. Mengajarkan cara senam tangan. A : Masalah
4. Menganjurkan Ny.M untuk jalan atau olah P: berikan
raga pagi setiap hari melakuka
5. Mengobservasi kemampuan Ny.M dan
anggota keluarga setelah mendapat
penjelasan dari perawat