LAMPIRAN 16 : FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 04-02-2014 Jam Masuk : 01.59

Tanggal Pengkajian : 05-02-2014 No. RM : 471569
Jam pengkajian : 10.45 Diagnosa Masuk : STEMI (syok kardiogenik)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 69 Th
3. Alamat : Sirau Kemranjen BMS

Riwayat sakit sekarang

1. Keluhan utama/Masalah Utama : Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 4 Februari 2014 pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak pukul
20.00 kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD BANYUMAS pada pukul 22.30 keluhan menetap kemudian
pukul 01.59 di pindah ke ruang HCU. Pada tanggal 5 februari 2014 dilakukan pengkajian dengan hasil GCS: E 2 V1 M5 , TD:
90/52 mmHg, N: 92X/menit, RR: 34 X/menit, S: 358 0C , MAP: 64, saturasi oksigen 100% keadaan umum pasien gelisah.

Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
3. Riwayat alergi : tidak
4. Riwayat operasi : tidak

Riwayat penyakit keluarga : Tidak

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. S : 358 N : 92 x/menit T : 90/52 mmHg RR : 34 x/menit
Kesadaran : somnolen
2. System pernafasan (breathing )
Obstruksi : tidak
Benda asing : tidak
a. Keluhan : sesak
Batuk : tidak produktif
Secret : tidak ada
b. Irama nafas : teratur
c. Jenis : kusmaul
d. Suara nafas : ronki
e. Alat bantu nafas : terpasang NRM dengan konsentrasi 10 lpm
f. WSD : tidak
g. Penggunaan Ventilator : tidak

3. System kardio Vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis : teraba
Nadi periver : kuat
Keluhan nyeri dada : ya
b. Irama jantung : ireguler
S1/S2 tunggal : ya
c. Suara Jantung : murmur
d. CRT : >2 detik
e. Akral : hangat
f. JVP : meningkat
g. CVP : 64 mmHg/mmH20
h. Interpretasi EKG

i. Obat jantung yang diberikan : ISDN 5mg 3x1 jam (18.00, 06.00, 12.00)
: Dobutamin 5mg /kg bb/menit (17,5 mcg)
: Aspilet 1 tab 80gr jam (12)
: Asprazolam 0,5 mg jam (22)
: Simuastatin 10 mg jam (22)
4. Sistem persyarafan (brain)
a. GCS : E 2 V 1 M5
b. Reflek fisiologis : patella, triceps, biceps
c. Reflek patologis : kernig
d. Keluhan pusing : ya
e. Pupl : isokor diameter 2mm
f. Tanda PTIK : tidak
g. Curiga Fraktur Cervikal : tidak
h. Tekanan intra cranial :
i. Obat neurologi yang diberikan :

5. System perkemihan (bladder)

a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : -
c. Produksi urine : 700-800 ml/hari
d. Intake cairan : ORAL : 1000cc/ hari
: Parental : 1200cc/hari
e. Alat bantu kateter : ya
6. System pencernaan (bowel)
a. Mukosa mulut : kering, stomatitis
Tenggorokan : sakit menelan, kesulitan menelan,
b. Abdomen : tegang
Nyeri tekan : tidak
Luka operasi : tidak
c. Jejas Abdoment : tidak
d. Peristaltik : <5 x/menit
e. BAB : 2x /hari
Konsistensi : cair
f. Diet : cair
g. Porsi makan : tidak selalu habis ,kadang disertai muntah

7. System musculoskeletal dan integument (bone)

a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan otot : 5 5

5 5
c. Kelainan ekstrimitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak
f. Traksi /spal gips : tidak
g. Kompartemen syndrome : tidak
h. Kulit : sianosis
i. Dekubitus : tidak ada
j. Luka : tidak ada

8. Sistem endoktrin
Hipoglikemia : 60 mg/dl
Hiperglikemia : tidak nilai

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal hygiene : Kotor
b. Kebutuhna tidur : tidak terpenuhi , 4 jam tidur
c. Nilai BMR :
d. Gangguan konsep diri : tidak terkaji

Pemeriksaan penunjang (laboratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan

8 February 2014 Urine Acid 2,36 3.4-7.0 mg/dl
HDL 25 36-56 mg/dl
LDL 50 52-100 mg/dl
Creatinine kinase 12 25- UL

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan
DS: Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan pola
DO: Pasien terlihat sesak Oklusi thrombus pada plak nafas berhubungan
RR: 28X/menit aterosklerosis dengan Hiperventilasi
 Pasien terpasang kanul O2 3 lpm

Aliran darah koroner

menurun secara mendadak

DS: Keluarga pasien mengatakan Penurunan curah

pernapasan cepat jantung berhubungan
DO: Nyeri dada, Dispnea, akral dingin, dengan Perubahan
kulit pucat, batuk ,peningkatan afterload
kecepatan frekuensi pernapasan.
DS: Keluarga pasien mengatakan bibir Defisit perawatan diri
kotor. berhubungan dengan
DS: Mukosa bibir kering dan kotor,rambut kelemahan
kotor.

2. Daftar diagnose
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan

Diagnosa utama:
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
Rasional:
Pasien mengalami distress pernafasan sehingga pasien perlu diberikan oksigen guna untuk membantu atau memback-up
kebutuhan oksigen agar saturasi oksigen tetap berada dalam rentang yang diharapkan atau rentang normal yaitu 95 100 %.

3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Dx.Medis: Ruang:
No. Dx. Kep. tanggal Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
nafas berhubungan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas1. Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau
dengan gangguan efektif dengan jaw trust bila perlu
perfusi jaringan Kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status: ventilasi 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas
Indikator IRbuatan
Respiratory rate 4. 2 Pasang mayo bila perlu
Suara perkusi 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Penggunaan otot tambahan 6. 4 Auskultasi suara nafas
7. Administrasi humidifier dan oksigen
Dispnea saat beraktifitas
8. 2 Monitor respirasi dan status O2
Dispnea saat istirahat Posisikan untuk mengurangi dispnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

airway management dengan skala
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan
 4. Catatan keperawatan (dx. Keperawatan utama)
Nama klien: dx.medis: ruang:
No dx. keperawatan Tindakan keperawatan respon pasien
.
1. Ketidakefektifan pola Membuka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau jaw trust bila S: Pasien mengatakan posisi nyaman
nafas berhubungan perlu O: Pasien tampak lebih nyaman,saturasi
dengan Hiperventilasi Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Oksigen 100%,RR: 30 x/menit
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengauskultasi suara nafas
Mengisi air humidifier dan memonitor oksigen
Memonitor respirasi dan status O2
Memposisikan Pasien untuk mengurangi dispnea
2. Ketidakefektifan pola Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: Keluarga pasien mengatakan sura
nafas berhubungan Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan napas nggrok-grok
dengan Hiperventilasi Mengauskultasi suara nafas O: Suara napas Roncki, RR: 32 x/menit,
Memonitor respirasi dan status O2 Saturasi oksigen 96 %.

3. Ketidakefektifan pola Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: -

nafas berhubungan Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan O: RR : 28x/menit,saturasi Oksigen 99%
dengan Hiperventilasi Mengauskultasi suara nafas
Memonitor respirasi dan status O2

5. Catatan perkembangan / SOAP (Diagnosa utama)

Hari/ Tgl/ jam
SOAP Paraf
dx. keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas S: keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah dan pernapasan cepat.
berhubungan dengan O: Frekuensi pernapasan 28 X/menit, pasien gelisah, Saturasi oksigen 98 %, TD: 85/50, N: 76
Hiperventilasi x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER S
Respiratory rate 2 5 4
Suara perkusi 4 5 4
Penggunaan otot tambahan 2 5 3
2 5 3
Dispnea saat beraktifitas
2 5 3
Dispnea saat istirahat
P: Lanjutkan intervensi
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Auskultasi suara nafas
Administrasi humidifier dan oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Posisikan untuk mengurangi dispnea