Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas

Perawatan Plus Lahewa

Nomor : 800/1447/Peg/2016
Tanggal : 24 Juni 2016
Tentang : Pembentukan Tim Akreditasi
UPT Puskesmas Perawatan
Plus Lahewa

TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA

1. Pelindung : Amran Gulo

2. Wakil Manajemen/
Ketua Tim Mutu/
Ketua Akreditasi : dr. Alexsius Halim
3. Sekretaris I : Yesaya Niotani Daeli
4. Sekretaris II : Rinaldi Harefa

Koordinator Mutu Admin : Tandrollys Nazara

Pj. BAB I : Hasrat Jaya Tanjung
Anggota : Oberi Lase
Eri Febriani H. Harefa
Yeniman Zendrato
Aprillina Harefa
Yanimar Zalukhu
Pj. BAB II : Yub Kariaman Telaumbanua
Anggota : Arozatulo Waruwu
Pintaria Zai
Neliniasta Nazara
Denis Lestari Nazara
Asniwarti Gulo
Pj. BAB III : Eliyunus Gulo
Anggota : Evalona Yuelistin Lase
Wilman Bachtiar Harefa
Elvia Zalukhu
Summiyah Tanjung
Sonali Asmi Baeha

Koordinator UKM Esensial : Berterima Laoli

Pj. BAB IV dan V Jaya Murni Zalukhu
1. Promkes : Rita Murniwati Zai
Anggota : Faeri Indriani P. Waruwu
Eman Kristofer Zalukhu
2. Gizi : Edisiani Daeli
Anggota : Sartika Sipriana Zalukhu
Yasinta Kharisna Gulo
3. KIA/KB : Yuliyarni Lase
Anggota : Sitizaena Gulo
Iman Karyani Zega
Dwi Fifian Nojalis Harefa
4. P2P : Gusmawati Lase
Anggota : Idaman Gea
Faonasokhi Waruwu
Adniel D.C Zebua

SK Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

 Halaman 3 dari 7 halaman

5. Kesling : Yulison Zega

Anggota : Masliyanna Zebua
Nonibe Waruwu
Karisman Gulo
6. Upaya Pengembangan : D. Ainal Hanum Zebua
Anggota : Wiwin Melda P Gulo
Modistik Waruwu
Titi Kurniawati Gulo
Pj. Bab VI : Rablin Martin Zendrato
Anggota : Desman Harefa
Purniaman Harefa
Linda Hartati Zega
Rospinta Sari Zega
Jumina Lase
Otorius Zalukhu

Koordinator Pelayanan Klinis : dr. Melli Rizki Putri

Pj. Bab VII : Helli Erida Sinaga
Anggota : Angelia Halim
Domitrianus Nazara
Nehesi Gulo
Niatfati Gulo
Fanotona Obini Telaumbanua

Pj. Bab VIII : Yuslina Zalukhu

Anggota : Nantaria Zalukhu
Sania Lase
Enila Lase
Jelis Putera Zalukhu
Junieli Telaumbanua
Elman Kasih Lase
Erlinawati Sari Harefa
Nobis Pacem Waruwu
Erina Zendrato
Ferifaif Berkat Baeha
Setieli Zendrato

Pj. Bab IX : Sri Nora Vera Yeni Zega

Anggota : Setiarning Zebua
Meri Natalia Nazara
Diana Pratiwi Lase
Maslina Lase
Vanic Kharistini Zebua
Artanti Kurniawati Zebua

Pj. Rawat Inap : Ribka Ginting

Anggota : Yurniati Zalukhu
Hasratwati Harefa
Megawati Gea

SK Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Halaman 4 dari 7 halaman
5. Audit Internal :
a. Ketua : Firman Jaya Nazara
b. Sekretaris : Serwita Lestari Harefa
c. Anggota : Glori Kristiani M. Laoli
Jerliyanti Lase
Ardi Wirawarman Marunduri
Nitaria Zalukhu

6. Audit Keuangan :
Ketua : Sadiria Nazara
Sekretaris : Menisa Lase
Anggota : Darminwati Lase
Juliman Gea
Desnaria Gea

Ditetapkan di : Lahewa
Pada tanggal : 24 Juni 2016

Plt. Kepala UPT Puskesmas Perawatan

Plus Lahewa,

AMRAN GULO
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660905 198902 1 002

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara;
2. Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa;
3. Pertinggal.

SK Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Halaman 5 dari 7 halaman
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Perawatan Plus Lahewa
Nomor : 800/1447/Peg/2016
Tanggal : 24 Juni 2016
Tentang : Pembentukan Tim Akreditasi
UPT Puskesmas Perawatan

TUGAS TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA

I. TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
peningkatan mutu UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa melalui proses akreditasi
puskesmas secara berkesinambungan.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan
standar akreditasi, evaluasi kepatuhan standar dan dokumen, dan lain-lain untuk
meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Pedoman Pelayanan klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

II. URAIAN TUGAS

1. Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi
2. Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan
dalam melaksanakan proses akreditasi
3. Pokja I
a. Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas
b. Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
manajemen puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II, dan III
 c. Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada : Bab I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP), Bab II
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP), Bab III Peningkatan Mutu
Puskesmas (PMP).

SK Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Halaman 6 dari 7 halaman

4. Pokja II
a. Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
puskesmas
b. Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen Bab IV, V
dan VI
c. Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada : Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi
Sasaran (UKMBS), Bab V Sasaran Kerja dan SDGs (SKM)
5. Pokja III
a. Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
akreditasi pada bagian Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan
Perorangan
b. Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan serta mengerjakan dokumen
master Bab VII, VIII dan IX
c. Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada : Bab VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP), Bab
VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK), Bab IX Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ditetapkan di : Lahewa
Pada tanggal : 24 Juni 2016

Plt. Kepala UPT Puskesmas Perawatan

Plus Lahewa,

AMRAN GULO
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19660905 198902 1 002

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara;
2. Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa;
3. Pertinggal.
SK Tim Akreditasi UPT Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Halaman 7 dari 7 halaman