BAB 3

PEMBAHASAN

Pasien yang dibahas pada kasus ini adalah seorang perempuan Nn. Klara
Adiana umur 19 tahun. Berdasarkan data epidemiologis, genital warts atau
kondilomata akuminata terjadi pada 5,5 juta orang di Amerika per tahunnya.
Sementara di Inggris dari 1000 anak-anak berusia 16 tahun dengan kondiloma
yang dirujuk ke RS di Cambridge, 0,5% menderita kondiloma akuminata.
Kelainan ini biasanya terjadi pada homoseksual dengan manifestasi anorektal
warts, namun infeksi ini memiliki kecenderungan yang sama untuk menginfeksi
biseksual dan heteroseksual, laki-laki dan perempuan. Penularan tersering dari
kondilomata akuminata adalah melalui kontak seksual, baik genital-genital, oral-
genital, maupun genital-oral. Pada pasien ini terdapat faktor risiko, yaitu riwayat
seksual yang tidak aman (bergonta-ganti pasangan seksual dan berhubungan seks
tanpa menggunakan kondom).4
Kondilomata akuminata adalah penyakit kulit yang disebabkan Human
papilloma virus (HPV). Terdapat lebih dari 100 jenis HPV yang telah ditemukan.
Setiap jenis memiliki lokasi predileksi tersendiri sehingga memiliki manifestasi
klinis yang berbeda-beda. Secara garis besar, HPV dikategorikan menjadi tipe
kutaneus (non genital) yaitu HPV -1,-2,-3,-4; tipe genital mukosa HPV -6,-11,-
16,-18; dan beberapa yang diisolasikan dari epidermoplasia verukosa HPV -5 dan
-8.5 Human papilloma virus (HPV) yang paling sering ditemukan adalah tipe 6
dan 11.
Pada pasien ini, keluhan utama datang ke rumah sakit adalah benjolan di
daerah kelamin yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya benjolan
dirasakan hanya sebesar biji jagung. Benjolan dirasakan tidak nyeri, tidak mudah
berdarah, tidak berbau dan permukaannya tidak rata. Berdasarkan teori
kondilomata akuminata terdiri atas papul halus (smooth papular form), berwarna
seperti daging. Papul dapat ditemukan pada perineum, genital, lipatan paha dan
anus. Ukurannya bervariasi, dan dapat membentuk lesi yang besar, eksophitik,
bentukan lesi seperti bunga kol (cauliflower like masses). Benjolan dapat

6
menyebar ke dalam dinding vagina, uretra, dan epitel perirektal. Infeksi dari HPV
dapat terjadi karena proses inokulasi dari virus pada epidermis yang terdapat
defek epitel (mikrolesi). Maserasi dari kulit merupakan faktor presdiposisi
penting. Berdasarkan penelitian eksperimental yang dilakukan, munculnya lesi
terjadi pada 2-9 bulan dari infeksi. Hal ini terjadi karena adanya fase subklinis
dimana belum muncul lesi. Permukaan yang kasar dari lesi dapat mengganggu
kulit di sekitarnya dan memungkinkan terjadinya inokulasi pada daerah yang
berdekatan sehingga dapat muncul lesi baru dalam periode minggu sampai bulan.5
Human papilloma virus (HPV) merupakan virus DNA. DNA virus ini
dapat berreplikasi pada lapisan malphigi, sebelum lapisan granulosum, dan
menghasilkan ratusan genom per sel. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas
dalam bentuk virion pada nukleus sel malphigi. Protein yang dihasilkan oleh virus
dapat menginduksi terjadinya kolaps pada filament keratin sitoplasma sehingga
memungkinkan untuk terjadinya inokulasi pada tempat lain atau dideskuamasikan
ke lingkungan.5
Dari pemeriksaan status venereologis didapatkan papula berjumlah single,
dengan permukaan verukosa, sewarna kulit, dan tidak nyeri yang berada pada
labium minor.Terdapat juga papula berjumlah multiple permukaan verucous,
bewarna keabu-abuan, tidak nyeri pada perineum0vulva vagina. Lesi yang
didapatkan pada pasien ini harus dibedakan dengan infeksi dari Treponema
palidum yang berada dalam fase sekunder dengan manifestasi kulit yang disebut
kondilomata lata. Pada kondilomata lata permukaan lesi tampak datar / rata
sedangkan pada kondilomata akuminata permukaannya berdungkul. Perbedaan
yang lain adalah adanya riwayat dari adanya ulkus. Pada sifilis didapatkan adanya
riwayat ulkus yang kecil dan tidak nyeri disertai limfadenopati yang merupakan
manifestasi dari sifilis primer. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya riwayat
ulkus dan pembesaran kelenjar getah bening.7
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah tes
acetowhite. Tes ini merupakan pengaplikasian dari asam asetat 3% pada lesi yang
dicurigai merupakan infeksi dari HPV dimana nilai positif dilihat dari perubahan
kulit menjadi putih. Asam asetat menyebabkan koagulasi protein yang reversibel

7
pada jaringan yang memiliki konsentrasi DNA yang tinggi sehingga
memunculkan warna putih. Pada infeksi HPV, virus akan menghasilkan ratusan
DNA dalam sel malphigi yang dikemas dalam bentuk virion, sehingga tes
acetowhite sensitif pada infeksi HPV.5,7
Terdapat berbagai macam terapi dari kondilomata akuminata namun, dari
semua modalitas terapi angka kekambuhan masih tinggi. Semua modalitas terapi
bertujuan untuk menghilangkan gejala klinis yang tampak atau warts. Selain itu,
pasangan seksual dari pasien juga harus diperiksa dan pemeriksaan pap smear
juga harus dilakukan untuk mendeteksi dini kemungkinan terjadinya keganasan.
Secara umum, terapi dapat dibagi menjadi terapi topikal, imunoterapi, dan
teknik pembedahan. Terapi topikal yang sering digunakan adalah podofilin yang
merupakan agen sitotoksik yang mengandung campuran lignin aktif. Podofilin
juga mempunyai efek teratogenik dan onkogenik. Keuntungan dari podofilin
adalah mudah digunakan, tidak mahal, komplikasi relatif sedikit dan pada
penyembuhan tidak menimbulkan jaringan parut. Penggunaannya adalah
secara langsung dioleskan pada lesi tanpa menyentuh bagian sehat karena sangat
iritatif dan harus dicuci dalam 4-6 jam kemudian. Pemberian pengobatan dapat
dilakukan seminggu dua kali sampai lesi menghilang. Beberapa kerugiaannya
adalah toksisitas sistemik, efikasi yang terbatas, sangat iritatif sehingga tidak
boleh digunakan untuk lesi internal. Selain itu, podofilin tidak diperbolehkan
untuk ibu hamil karena mempunyai efek teratogenik dan dapat menyebabkan
IUFD.4
Topikal 5-fluorourasil; konsentrasinya antara 1-5% dalam krim .
Bersifat sebagai antimetabolit yang mengganggu sintesis DNA, antineoplasma
dan merangsang aktivitas imun. 5-fluorourasil diberikan setiap hari sampai lesi
hilang. Sebaiknya penderita tidak miksi selama 2 jam setelah pengobatan.
Pengobatan ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena bersifat
teratogenik. Bleomisin intralesi, harus digunakan secara hati-hati karena dapat
menyebabkan nekrosis jaringan. Kaustik dan asam: asam salisilat, asam laktat,
trichloroacetic acid, dan bichloroacetic acid; menghancurkan dan mengelupas
kulit yang terinfeksi. Pengaplikasian dari TCA dengan konsentrasi 80-90% dan

8
dioleskan setiap minggu. Pemberiannya harus berhati-hati karena dapat
menimbulkan ulkus yang dalam, dapat digunakan pada ibu hamil. Sediaan asam
salisilat dapat digunakan setiap hari pada anak-anak yang tidak toleransi pada
terapi yang lain.4,5
Terapi pembedahan yang dapat digunakan antara lain elektrodesikasi
dan kuretase; salah satu terapi yang efektif untuk lesi internal maupun eksternal
dan sering diaplikasikan. Pengaplikasiannya membutuhkan anastesi dan operator
dependent yang harus mengontrol kedalaman dan luas daerah kauterisasi.
Mengontrol kedalaman adalah penting untuk mencegah skar yang berlebihan. Jika
dilakukan pada daerah anus komplikasinya dapat berupa anal stenosis.
Cryotherapy. Pengaplikasiannya adalah menggunakan nitrogen liquid secara
topikal sehingga membekukan jaringan lesi. Tindakan ini tanpa menggunakan
anastesi dan rasa nyeri yang ditimbulkan setelah terapi cenderung lebih kecil
dibanding terapi pembedahan yang lain. Cryotherapy yang dilakukan secara
agresif dapat menyebabkan injury pada jaringan dibawah lesi dan cedera syaraf.
Terapi laser menggunakan karbon diksida, menghasilkan sinar yang
mengeluarkan energi. Kemudian terjadi transformasi energi menyebabkan
perubahan dalam sitoplasma dan inti sel. Penggunaanya lebih tepat mengenai lesi.
Tingkat penyembuhan terhadap lesi anogenital menunjukkan angka tinggi.
Penggunaan laser terhadapat lesi pada wanita hamil menunjukkan hasil yang baik.
Bedah eksisi; lesi diambil menggunakan sepasang forsep dan dieksisi
menggunakan fine scissors. Elektrokauter dapat digunakan untuk hemostasis.4,5
Pilihan terapi immunodulator antara lain interferon; dihasilkan dan
disekresikan sebagai respons dari infeksi virus. Interferon mempunyai aktivitas
sebagai antivirus, imunomodulator, dan antiproiferasi. Sebagai antivirus,
intraferon akan menyatu dengan reseptor pada permukaan sel serta mengaktifkan
enzim sitoplasma, kemudian proses sintesis protein virus dihambat. Injeksi dari
interferon dalam sekali waktu hanya diperbolehkan untuk maksimal 5 lesi.
Pengobatan tersebut dilakukan 2 kali seminggu sampai maksimum 8 minggu.
Kerugian dari interferon adalah harganya yang mahal, memerlukan kunjungan
yang berulang dan efikasi menurun pada pasien dengan HIV. Topikal imiquimod;

9
bekerja sebagai imunomodulator yang menginduksi interferon dan sitokin
yang dihasilkan oleh sel pejamu. Meskipun tidak berefek secara langsung
sebagai antivirus, namun dapat mengaktivasi jalur imunitas innate dan cell-
mediated. Pengobatan dilakukan sampai lesi menghilang atau maksimal 16
minggu.4
Pada kasus ini, terapi yang digunakan adalah tutul asam trikloroasetat
(TCA) 80-90 %. Bahan ini penetrasinya cepat dan mampu membakar kulit keratin
dan jaringan lain. Mempunyai efek kausatik dengan menimbulkan koagulasi dan
nekrotik pada jaringan superfisial terutama pada bentuk hiperkeratotik. Namun
tetap harus di informasikan pada pasien bahwa sampai saat ini belum ada terapi
yang benar-benar dapat menghilangkan penyakit (tidak kambuh) dikarenakan
angka kekambuhannya sangat tinggi. Untuk mencegah infeksi sekunder karena
tindakan pembedahan diberikan natrium fusidat ointment 2 dd ue selama 5 hari,
Na fusidat merupakan bakteriosidal yang sensitif terhadap stafilokokus..8
Pada kasus ini, pasien belum medapatkan terapi sebelumnya sehingga
prognosis pada pasien baik. Angka kekambuhan dari kondilomata akuminata
bervariasi dan dilaporkan antara 4,6 70%. Meskipun terapi saat ini bertujuan
untuk menghilangkan dan menghancurkan seluruh lesi yang terlihat, diketahui
bahwa masih dapat terjadi adanya virus di dalam sel. Faktor yang dapat
mempengaruhi kekambuhan antara lain status imunitas pasien, kebiasaan pasien,
dan teknik pengobatan yang dilakukan.4

10