Malang, 30 Oktober 2017

Kepada,

Yth. dr. Cholid Tri Tjahjono M.Kes, SpJP

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Dengan Hormat,

Dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amega Furi Masta

NIM : 150070200111040

Program Studi : Pendidikan Dokter

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak bisa mengikuti bimbingan UKMPPD Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya pada tanggal 3 November 2017, dikarenakan menghadiri acara
pernikahan di Nganjuk.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dapat di makhlumi, dan atas izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Malang, 30 Oktober 2017

Amega Furi Masta