Kepada,

Yth. Staf Pendidikan Kedokteran UGM

di -
Tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Agnes Treyssia Sandewa
NIM : 16/397862/KU/19006
Angkatan/Klp : 2016 - A
Blok : A.6
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak mengikuti praktikum

Departemen Pendidikan Kedokteran kelompok A yang terjadwal pada hari selasa, 30
mei 2017 pukul 01.00 02.50 PM dengan topik critical reflection dikarenakan
sakit. Untuk itu, karena berhalangan hadir pada praktikum hari itu, saya telah
mengikuti praktikum DPK kelompok E pada hari rabu, 31 mei 2017 pukul 08.00
09.50 AM.

Demikian surat izin ini saya buat, kiranya dapat dimaklumi, dan atas izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 2 Juni 2017

Mahasiswa yang bersangkutan

Agnes Treyssia Sandewa