INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal ..2016,No............yang ditandatangani
oleh ..... ,pangkat ........ , NRP. ........ dan diterima tanggal 18 Mei 2016, pukul WIB, maka
dengan ini saya dr. Gatot Suharto, SH., Sp.F., MKes, NIP 19520220 198603 1 001, sebagai
DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa
pada tanggal 18 Mei 2016, pukul 10.38 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang, telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas, bernama Ny. Istiqomah, umur 36 tahun 11 bulan, jenis kelamin perempuan,
alamat Dworowati V Rt 05/ Rw 06 Kelurahan Krobokan Kecamatan Semarang Barat
Kabupaten Kodia Semarang Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang
tersebut diduga telah mengalami
penganiayaan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN):----------------------------------------

Kurang lebih pukul 09.00 WIB pada tanggal 18 Mei 2016, pada saat korban di pasar karang
ayu, korban sedang belanja tiba- tiba korban dicolek oleh tetangga korban dan terjadi
pertengkaran kemudian korban dipukul di daerah wajah satu kali oleh tetangga korban. Korban
mengaku merasa kepala pusing dan pandangan
kabur.---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------
I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------
1. Identitas Umum:
------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Tiga puluh enam tahun sebelas bulan.------------------------------------------------------
c. Berat badan: Lima puluh enam
kilogram.------------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus lima puluh sentimeter.------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo
matang.----------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : Hitam.---------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Warna hitam, ikal,
sebahu.-------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : Kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh empat koma delapan
sembilan kilogram per meter
persegi).---------------------------------------------------------------
II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------------
Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital--------------------------------------------------------------------
 a.Tingkat kesadaran: Sadar penuh.----------------------------------------------------------------------
b. Tekanan Darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.-------------------
c. Denyut Nadi : Seratus kali per menit.----------------------------------------------------------------
d. Pernapasan: Dua puluh kali per menit.---------------------------------------------------------------
e. Suhu Badan: Tiga puluh enam koma dua derajat
celsius.------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Daerah berambut :Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
Wajah: -------------------------------------------------------------------------------------------------
Dahi : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
Pipi :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
Kiri: Terdapat sebuah luka memar tepat pada pipi kiri, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang enam koma dua sentimeter, lebar enam sentimeter, batas
tidak tegas, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitarwarna sama dengan kulit
sekitar--
Dagu : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ada kelainan.
---------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : Tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------
e. Pinggang : Tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------
g. Anggota
gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak
atas :--------------------------------------------------------------------------------
Kanan: tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------------
Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :
----------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : -------------------------------------------------------------------------------
o Mata : --------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.-------------------------------------
o Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.-----------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
o Manik mata : Bentuk bundar, dengan ukuran diameter tiga sentimeter,
 sama kanan dan kiri, tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
o Pelangi mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
o Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
o Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
o Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
o Lidah : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
o Rongga mulut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur tiga puluh tujuh tahun, kesan gizi
lebih. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada wajah. Hal tersebut
tidak menimbulkan gangguan atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan dan atau
mata
pencarian.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 18 Mei 2016

Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr. Gatot Suharto, SH., Sp.F., MKes

NIP 19520220 198603 1 001