FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DOKTER CIPTO SEMARANG

Nama Mahasiswa : Stephanie Vania Embang Tanda Tangan

NIM : 112016013
Dr. Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : An. S Suku Bangsa : Jawa

Tanggal lahir (umur) : 2 tahun 7 bulan Agama : Kristen

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : JL. Warit Galit 4 No. 313

Orang tua / Wali : Alloanamnesis dari Ibu pasien. Tanggal : 15 Maret 2017. Jam : 10.00 WIB

Ayah

Nama Lengkap : Tn. T Agama : Kristen

Tanggal lahir : 36 tahun Pendidikan : SLTA

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Swasta

Alamat : JL. Warit Galit 4 No. 313 Penghasilan :-

Ibu

Nama Lengkap : Ny. M Agama : Kristen

1
Tanggal lahir : 32 tahun Pendidikan : SLTA

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Swasta

Alamat : JL. Warit Galit 4 No. 313 Penghasilan :-

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS (Alloanamnesa)
Keluhan Utama : Badan panas dan batuk lama hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An.S datang ke RS Panti Wilasa Dr Cipto diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
badan panas kurang lebih 6 dan batuk lama yang hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk
Rumah Sakit. Badan panas sepanjang hari disertai dengan pilek dan batuk berdahak. Awalnya
batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama batuk menjadi semakin memberat dan
berdahak. Sejak kemarin malam badan An.S kembali panas, disertai batuk berdahak, nafas
grok-grok dan sesak. Sesak tidak meringan dengan istirahat tetapi kambuh saat batuk
memberat. Pasien sering rewel terutama saat batuk memberat, muntah (+) terutama saat
menangis atau rewel dan batuk, mual (-), biru di ujung jari dan mulut (-), riwayat tersedak (-),
kejang (-), penurunan kesadaran (-), nafsu makan dan minum menurun, BAB dan BAK tidak
ada kelainan (+ normal).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit serupa :-
Riwayat alergi obat/makanan :-
Riwayat batuk lama :-
Riwayat asma :-
Riwayat masuk rumah sakit : Dua kali
Keterangan: 1. Pasien muntah-muntah saat usia < 1 tahun.
2. Pasien demam, batuk dan sesak pada bulan Mei 2016.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat batuk lama : ada ( kakek pasien )
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat Kehamilan Ibu
Keluhan : tidak ada
Usia ibu hamil : 26 tahun
2
Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan
Kondisi hamil : Selama hamil tidak pernah demam, tidak pernah minum obatobatan,
tidak pernah jatuh, tidak pernah hipertensi, tidak muntah berlebihan,
tidak mengalami pendarahan melalui jalan lahir saat hamil, dapat obat
penambah darah dan vitamin, nafsu makan bagus sama seperti saat
tidak hamil
Riwayat Persalinan
BBL : 2900 gr
PB : 48 cm
Lahir spontan di Rumah Bersalin, persalinan oleh Bidan
Usia kehamilan : Cukup bulan (39-40 minggu)
Bayi tunggal, presentasi kepala
Tidak ada kelainan
Lahir tanpa bantuan alat
Riwayat Pasca Lahir
Langsung menangis
Ibu tidak ada pendarahan
Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan
lain-lain.
Riwayat Makanan (mulai lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas )
Neonatus : ASI sampai dengan 6 bulan
6 bulan : 75-80 % ASI, sisa MPASI
12 Bulan : 65-80 % MPASI, sisa ASI (bisa makan lauk)
Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Anak : DTP (+) jumlah: 4 kali usia: 2, 4, 6 bulan
BCG (+) jumlah: 1 kali usia: 2 bulan
Campak (+) jumlah: 1 kali usia: 9 bulan
Hepatitis B (+) jumlah: 3 kali usia: 0, 1, 6 bulan
Polio (+) jumlah: 5 kali usia: 0, 2, 4, 6 bulan
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan:
Normal Usia BB
Tumbuh gigi mulai usia 6 bulan 1 bln 4 kg
Pertumbuhan BB 3 bln 5 kg
4 bln 6,3 kg
Perkembangan: 12 bln 9 kg
3
 Mulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasa
Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasar
Perkembangan kesan normal
Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga:
Riwayat kontak dengan penderita yang batuk lama (+) : kakek pasien yang tinggal satu
rumah.

Riwayat adanya orang yang sering merokok di rumah (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio
(+) Batuk (-) Tetanus (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Demam reumatik akut (-) Penyakit jantung rematik (-) ISK
(-) Glomerulonephritis (-) Sindrom nefrotik (-) Pneumonia
(-) Pleuritis (-) Operasi (-) Kecelakaan

RIWAYAT KELUARGA

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Kelamin Meninggal
Kakek (dari ibu) 63 Laki laki Sakit TBC paru
Kakek (dari ayah) 70 Laki-laki meninggal -
Nenek (dari ibu) 58 Perempuan Meninggal -
Nenek (dari ayah) 62 Perempuan Meninggal -
Ayah 32 Laki-Laki Sehat -
tahun
Ibu 36 tahun Perempuan Sehat -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - Kakek
Artritis - -
Kejang Demam - -
4
Rematisme - -
Epilepsi - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -
Diabetes - -

SILSILAH KEUARGA

Keterangan :

: perempuan

: laki - laki

: pasien

: sudah meninggal

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Sekret (-) Trauma
(-) Nyeri (-) Kuning/ ikterus (-) Ketajaman Pengelihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
Hidung
(+) Rhinnorhea (+) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing
5
Mulut
(-) Bibir (-) Gusi
(-) Lidah (-) Mukosa
Tenggorokan
(+) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Sesak napas
(-) Batuk darah (+) Batuk (-) Nyeri dada
(-) Mengi
Abdomen
(-) Mual (-) Konstipasi
(-) Muntah (-) Diare
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran Kemih
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (pegal) (-) Bengkak
(-) lain lain: -
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Sianosis
(-) Nyeri

PEMERIKSAAN FISIK (15-3-2017)

1 Keadaan umum : tampak sakit sedang
2 Kesadaran : composmentis (GCS E4V5M6)
3 Atropometri
BB : 13 kg
TB : 90 cm
IMT : 16,049
Status gizi kesan: normal
4 Tanda Vital

6
 Nadi : 98 x/menit
RR : 40 x/menit
5 Suhu : 36,4 oC (saat di ruang rawat inap)
6 Rambut : distribusi pertumbuhan rambut rata dan lebat, warna rambut hitam
7 Kepala dan wajah : bentuk normocephal, turgor baik, sianosis (-), pucat (-)
8 Mata : conjungtiva anemis (-/-), radang (-/-), mata cowong (-/-)
9 Hidung : nafas cuping hidung (+/+), rhinorrhea (+/+), epistaksis (-/-),
deformitas hidung (-/-)
10 Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), bibir kering (-/-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-)
11 Telinga : otorrhea (-/-), kedua cuping telinga normal
12 Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
13 Thorax : normochest, simetris, retraksi dinding dada (+)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : + + - - + +
bronkhovesikuler + wheezing - - ronkhi +
+ + - - + +
14 Abdomen :
Inspeksi : sejajar dinding dada
Palpasi : supel, nyeri (-), pembesaran hepar & lien (-)
Perkusi : timpani seluruh lapangan perut, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus normal (5x/menit)

15 Ekstremitas :
Akral hangat Edema

+ + - -

+ + - -
Motorik : normal, kekuatan otot baik
7
16 Kulit :
Ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, tida ada kelainan kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-3-2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 13.5 g/dL
Leukosit 10.8 10^3/ul
DIEF COUNT
Eusinofil 0.00 %
Basophil 0.30 %
Netrofil 43.80 %
Limfosit 50.40 %
Monosit 5.50 %
Hematocrit 40 %
Eritrosit 5.9 10^6/ul
Trombosit 313 10^3/ul
MCV 80 Fl
MCH 27 Pg
MCHC 34 g/dL
LED 1 JAM 29 mm/Jam
LED 2 JAM 59 mm/Jam
Golongan Darah B

Gambar 1.1: Thorax Photo AP (tanggal 14 MARET 2017)

8
 Keterangan:
Cor : bentuk dan letak normal.
Pulmo : corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada kedua paru. Hilus kanan
menebal.
Kesimpulan : cor normal, gambaran bronkopnemonia disertai penebalan hilus kanan.

RESUME
a) Anamnesis :
Badan panas sejak 6 hari sebelum MRS, badan panas mendadak tinggi dan sepanjang hari.

Batuk berdahak dan pilek. Awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama
batuk menjadi semakin memberat dan berdahak, nafas grok-grok.

b) Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, RR 40 x/menit, suhu : 36,4 oC, nafas cuping hidung (+/+),
rhinorrhea (+/+), retraksi dinding dada (+), fremitus taktil kiri sama dengan kanan, ronkhi di
lapang paru.
c) Pemeriksaan Penunjang :
Foto rontgen thoraks :corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada kedua paru.
Hilus kanan menebal. Gambaran bronkopnemonia disertai penebalan hilus kanan.

DIAGNOSA
Working diagnostic : Bronkhopneumoni
Dasar diagnosis : Gambaran klinis bronkopnemonia, di dapatkan suhu tubuh yang
meningkat, anak sangat gelisah, pernafasan cepat disertai pernafasan cuping hidung adanya
batuk dan pilek, awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama batuk
menjadi semakin memberat dan berdahak, nafas grok-grok. Pada foto rontgen thoraks
didapatkan corakan vaskuler meningkat dan tampak bercak pada kedua paru serta hilus
kanan yang menebal.

Differential diagnostic :
- Bronkhiolitis : sering diderita bayi dan anak kecil berumur kurang dari 2 tahun, disertai
batuk pilek tanpa disertai kenaikan suhu. Adanya sesak nafas yang makin lama makin
hebat, pernafasan dangkal dan cepat. Anak gelisah dan sianosis.

9
 - Tuberculosis : penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis yang ditandai
dengan batuk lama lebih dari 30 hari, demam lama yang sufebril dan berulang tanpa
sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam. Berat badan turun tanpa sebab yang
jelas atau tidak naik dalam satu bulan dengan penanganan gizi. Anoreksia dan adanya
pembesaran KGB yang tidak sakit dan multiple.
-
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pewarnaan gram untuk seleksi awal anti mikroba.
- Tes kulit untuk tuberculin untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi tuberculosis
pada anak.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
Obat penurun panas diberikan pada penderita dengan suhu tinggi
- Infus D5 NS 1000 cc / 24 jam
- Ampicilin 4 x 125 tab
Antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kgBB
Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB

Non medikamentosa
1 Tirah baring
2 Nutrisi adekuat

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Anak perempuan usia 2 tahun 7 bulan menderita bronkopnemonia.

PROGNOSIS
a Ad vitam : ad bonam
b Ad functionam : ad bonam
c Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Kamis, 16 Maret 2017 Pukul 11.00 WIB

10
S : pasien sudah tidak lemas, nafsu makan membaik, pasien sudah tidak demam, tidak mual,
tidak muntah, dan tidak sesak tetapi masih terdapat batuk.
O : TTV : Suhu : 36,7 oC
Nadi: 100 x/menit
RR : 30x/menit
Kepala : UUB tidak cekung
Nafas cuping hidung -
Bibir sianosis -
Thorax : Paru : simetris, retraksi +/+, ronki +/+, wheezing -/-
Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : Infus D5 NS 1000 cc / 24 jam
Ampicilin 4 x 125 tab
Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB

Jumat, 17 Maret 2017 Pukul 11.30 WIB

S : pasien sudah tidak lemas, nafsu makan membaik, pasien sudah tidak demam, tidak mual,
tidak muntah, dan tidak sesak tetapi masih terdapat batuk.
O : TTV : Suhu : 36,3 oC
Nadi: 98 x/menit
RR : 28x/menit
Kepala : UUB tidak cekung
Nafas cuping hidung -
Bibir sianosis -
Thorax : Paru : simetris, retraksi +/+, ronki +/+, wheezing -/-
Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : Infus D5 NS 1000 cc / 24 jam
Ampicilin 4 x 125 tab
Mukolitik : ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB

11
12
13