STATUS PENDERITA a.

Riwayat Penyakit
Sekarang :
Nomor CM :

RUANG

Tanggal/Jam Masuk : b. Riwayat Penyakit Dahulu :

UMUM BPJS
Lainnya, Sebutkan.... c. Riwayat Penyakit
Keluarga :
A. IDENTITAS
1. PASIEN
Nama : d. Riwayat Sosial :
Tanggal Lahir/Umur :
- / Tahun /
Bulan 3. Riwayat Alergi :
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat :
KK :
NIK :
No. BPJS/Lainnya:

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Hub. Dengan Pasien : Istri
Suami Bapak
Ibu
Anak
Kakak Adik
Lain-lain

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit :

C. PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan Umum :

Kesadaran : Pernapasan :
GCS : Suhu :
Tekanan Darah : Tinggi Badan :
Nadi : Berat Badan
 1. Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
2. Kepala
Bentuk :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Tenggorokan dan mulut :
3. Leher:
Inspeksi :
Palpasi :
4. Kelenjar Getah Bening
Inspeksi :
Palpasi :
5. Toraks
a. Paru : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

6. Abdomen : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Ekstremitas : Inspeksi :
Palpasi :
Kekuatan Otot:
Refleks :
8. Rektum : Inspeksi :
Palpasi :

9. Urogenital : Inspeksi :
Palpasi :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah rutin :
b. Kimia Darah :
c. Urin :
2. EKG
E. DIAGNOSA AWAL
DD .................................................. kode ...........................................
...................................................kode ...........................................
...................................................kode ..........................................
F. TERAPI
Tanggal: Jam:
R/

Diet : ..........................................................................................................................

G. PULANG
Tanggal: Jam:
Diagnosa Akhir:
Keadaan

Sembuh Rujuk ke..

APS Meninggal

Petugas Paramedis Dokter Pemeriksa

(Tanda Tangan & Nama Terang) (Tanda Tangan & Nama Terang)