PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN

Jln. Medan-B.Aceh Km.304 Alue Mudem ( Landing ) Telp. (0645 ) fax.35878 Lhoksukon

BERITA ACARA PENERIMA BARANG PERBAIKAN

NOMOR : 021 /
/BAPB / 2011
Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan Oktober tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama
Nip
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

: Amril Usman, SKM

: 19740606 199603 1 002
: Penata Muda, III/a
: Penyimpan Barang pada Dinkes Kab. Aceh Utara

Berdasarkan keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor : 028/53/2011/ tanggal
14 April 2011 selaku penyimpan barang pada Dinkes kab. Aceh Utara,telah melakukan
penerimaan pekerjaan pemeliharaan Komputer sesuai dengan surat suruhan kerja perbaikan
Nomor : 027/
/ SSK/2011 tanggal 03 Oktober 2011 sebagaiman daftar terlampir.
Demikian berita acara penerimaan Barang Perbaikan ini dibuat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan,
Toko Izza Computindo

Yang Menerima,
Penyimpan Barang Pada Dinkes Kab.Aceh
Utara

Fardian,SE
Pemilik Toko
Amril Usman, SKM
Nip. 19740606 199603 1 002
Lhoksukon, 11 Oktober 2011
Yang menyuruh Kerjakan
Kuasa Pengguna Anggaran

Jaffar Siddiq
Nip.19591028 198003 1 005

DAFTAR
NOMOR
TANGGAL

No

Kode
Barang

: BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PERBAIKAN

: 021 /
/ BAPB/ 2011
: 11 Oktober 2011

Merek
/ Type

Harga
Satuan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
6
7
85,000 170,000

Nama Barang/Jenis Barang

Banyaknya
4
2 Unit

3
Servis / Anti Virus CPU
Ruang Tata Usaha
Instal Program Bendahara

2 Unit

55,000

110,000

Servis Printer

2 Unit

100,000

200,000

1
1

Ket
8
Pemeliharaan
Komputer
Keperluan
Puskesmas
Tanah Jambo
Aye Kab. Aceh
Utara

JUMLAH
480,000

Yang Menyerahkan,
Penyimpan Barang pada Dinkes Kab.Aceh Utara

Yang Menerima,
Pembantu PPTK Puskesmas Tanah Jambo
Aye

Amril Usman, SKM

Nip. 19740606 199603 1 002

Hendra Sefrizal, SKM

Nip. 19780911 200504 1001

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Jaffar Siddiq
Nip.19591028 198003 1 005