FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AZAN PUTRA, SKM, M,Si 1 Nama JEFRI, Amd. RO
2 NIP 19790215 200803 1 001 2 NIP 19731228 2006 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIA
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan RO Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Bungkal 5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Bungkal
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana pemeriksaan refraksi 0.01 1 100 kasus 100 12 bln -

2 Melakuka pemeriksaan pendahuluan 0.015 1.5 100 kasus 100 12 bln -
3 Melakukan pemeriksaaan refraksi pada kasus sederhana 0.02 2 100 pasien 100 12 bln -
4 Melakukan pemeriksaan refraksi pada kasus Komfleks 0.02 1 50 pasien 100 12 bln -
5 Melakukan pemeriksaan penglihatan binokuler sederhana 0.002 0.2 100 pasien 100 12 bln -
6 Melakukan pemeriksaan penglihatan binokuler kompleks 0.003 0.3 100 pasien 100 12 bln -
7 Menetapkan ukuran koreksi anomali refraksi & jenis terapi penglihatan 0.009 0.72 80 pasien 100 12 bln -
8 Melakukan konsultsai kelainan fungsi penglihatan 0.001 0.1 100 pasien 100 12 bln -
9 Melakukan rujukan pada kelainan organik 0.012 0.6 50 pasien 100 12 bln -
10 Melakukan bimbingan/penyuluhan pemeliharaan penglihatan 0.003 0.3 100 pasien 100 12 bln -
11 Melakukan evaluasi pelatihan penglihatan 0.002 0.1 50 pasien 100 12 bln -
12 Membuat catatan pemeriksaan/rekam refraksi optisi 0.012 1.2 100 pasien 100 12 bln -
13 Menjadi anggota profesi refraksionis sebagai anggota 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln -
14 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 1 1 Kali 100 12 bln -

Sungai Bungkal, 01 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AZAN PUTRA, SKM, M,Si JEFRI, Amd. RO

19790215 200803 1 001 19731228 2006 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Menyusun rencana pemeriksaan refraksi 1 100 kasus 100 12 bln - 1.3 130 kasus 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

2 Melakuka pemeriksaan pendahuluan 1.5 100 kasus 100 12 bln - 1.95 130 kasus 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

3 Melakukan pemeriksaaan refraksi pada kasus sederhana 2 100 pasien 100 12 bln - 2.6 130 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

4 Melakukan pemeriksaan refraksi pada kasus Komfleks 1 50 pasien 100 12 bln - 2 100 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

5 Melakukan pemeriksaan penglihatan binokuler sederhana 0.2 100 pasien 100 12 bln - 0.26 130 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

6 Melakukan pemeriksaan penglihatan binokuler kompleks 0.3 100 pasien 100 12 bln - 0.39 130 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

7 Menetapkan ukuran koreksi anomali refraksi & jenis terapi penglihatan 0.72 80 pasien 100 12 bln - 0.99 110 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

8 Melakukan konsultsai kelainan fungsi penglihatan 0.1 100 pasien 100 12 bln - 0.13 130 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

9 Melakukan rujukan pada kelainan organik 0.6 50 pasien 100 12 bln - 0.96 80 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

10 Melakukan bimbingan/penyuluhan pemeliharaan penglihatan 0.3 100 pasien 100 12 bln - 0.33 110 pasien 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

11 Menjadi anggota profesi refraksionis sebagai anggota 0.75 1 Kali 100 12 bln - 0.75 1 Kali 95 12 bln #VALUE! #VALUE!

12 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 1 Kali 100 12 bln - 1 1 Kali 90 12 bln #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Sungai Bungkal, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

AZAN PUTRA, SKM, M,Si

19790215 200803 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
Jumlah 412

Nilai rata rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

32.96

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a JEFRI, Amd. RO

b. N I P 19731228 2006 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 20...........
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIA

d. Jabatan/Pekerjaan RO Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Sungai Bungkal

AZAN PUTRA, SKM, M,Si
19790215 200803 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a AZAN PUTRA, SKM, M,Si

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19790215 200803 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

JEFRI, Amd. RO
19731228 2006 1 003
e. Unit Organisasi Puskesmas Sungai Bungkal

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi