PEKERJAAN : Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Fakultas Kedokteran UNIPA Kabupaten Sorong

LOKASI : Distik Aimas Kabupaten Sorong

DINAS PEKERJAAN UMUM BERITA ACARA Kemajuan Pekerjaan

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG Perencanaan

Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Nomor : ../BA/CK-SOQ/VII/2013

Fakultas Kedokteran UNIPA Kabupaten Sorong Tanggal : 11 Juli 2013
:
Distrik Aimas Kabupaten Sorong Lampira Berita Acara
n Pemeriksaan Pekerjaan
Perencanaan

Untuk Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Fakultas Kedokteran UNIPA

Kab. Sorong
Konsultan Perencana : CV. CHISEL KARYA
Harga Borongan : Rp. 197.800.000 ( Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu
Rupiah )
Kontrak Nomor : 018/KONT/REN-PGFK/III/2013

NILAI PRESTASI TIAP PEKERJAAN

BOBOT
No BAGIAN JENIS PEKERJAAN TERHADAP THP THP
SELURUH PENYELESAIAN PENYELESAIAN
PEKERJAAN JENIS PEKERJAAN JENIS PEKERJAAN
(%) (%) (%)

1 LAYANAN KEAHLIAN 73.775 100 73.775

2 BIAYA PENYUSUTAN / 11.325 100 11.325

PEMELIHARAAN, SEWA
PERALATAN DAN BIAYA LAIN-LAIN

3 BIAYA PERJALANAN LOKAL DAN 8.305 100 8.305

TUNJANGAN LAPANGAN

4 BIAYA PEMBUATAN LAPORAN 6.595 100 6.595

JUMLAH 100 100

Bobot penyelesaian seluruh pekerjaan sebesar : 100 %

Terbilang : Seratus Persen
Keterangan : Menurut Rencana : 100 %
Mendahului : ----
Sebab-sebab : ----
Jalan Keluar penyelesaian : ----

KONSULTAN PERENCANA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV.CHISEL KARYA PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIPA KABUPATEN
SORONG

YUNIOR PASAGI , ST
Direktur P. A. MARLISA, ST
NIP. 19690424 199503 1 003
 DINAS PEKERJAAN UMUM BERITA ACARA Serah Terima
PEMERINTAH KABUPATEN SORONG Pekerjaan Perencanaan

Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Nomor : ./BA/CK-

Fakultas Kedokteran UNIPA Kabupaten Sorong Tanggal : SOQ/VII/2013
Distrik Aimas Kabupaten Sorong Lampira : 11 Juli 2013
n Berita Acara Kemajuan
Pekerjaan Perencanaan

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : P. A. MARLISA, ST
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Perencanaan Pembangunan Gedung
Fakultas Kedokteran UNIPA Kabupaten Sorong
Alamat : Jl. Sorong Klamono KM. 24 Aimas.

Dalam hal ini bertindak atas nama Pejabat Pelaksana Teknik Pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Gedung Fakultas Kedokteran UNIPA Kabupaten Sorong pada Dinas Pekerjaan
Umum Pemerintah Kabupaten Sorong untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : YUNIOR PASAGI, ST

Jabatan : Direktur CV. CHISEL KARYA
Alamat : Jl. Taman Mahkota Mas D/II No.2 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. DPA-SKPD :
1. Kontrak : 018/KONT/REN-PGFK/III/2013, tanggal 14 Maret 2013

Menyatakan :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan perencanaan kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik dan menyetujui hasil pekerjaan yang telah
dilakukan oleh PIHAK KEDUA berupa :
a. Rencana Kerja dan Syarat-syarat Teknis (RKS) 4 Exp
b. Perhitungan Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4 Exp
c. Gambar-gambar Perencanaan 4 Exp

2. Berdasarkan penelitian tersebut kedua belah pihak setuju/sepakat mengadakan Berita Acara
Serah Terima
Pekerjaan Perencanaan dan Pihak Kedua berhak atas Tagihan Tahap II (Kedua) 45 % sebesar
Rp. 64.080.000 (Enam Puluh Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah).

3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa pekerjaan perencanaan tersebut telah sesuai dengan
Kontrak Nomor : 018/KONT/REN-PGFK/III/2013, tanggal 14 Maret 2013 dengan Jasa
Perencanaan sebesar Rp. 197.800.000,00 (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus
Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan seperlunya.

YANG MENYERAHKAN: YANG MENERIMA:

KONSULTAN PERENCANA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
CV. CHISEL KARYA PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIPA KABUPATEN
SORONG
 YUNIOR PASAGI , ST
Direktur P. A. MARLISA, ST
NIP. 19690424 199503 1 003

FAKTUR TAGIHAN
NO : ../F/CK-SOQ/VII/2013

Kepada Yth,
BUPATI KABUPATEN SORONG
di -
AIMAS KAB. SORONG

NO URAIAN JUMLAH
.

1 Pembayaran
Biaya Pekerjaan Perencanaan :
Pembangunan Gedung Fakultas Kedokteran UNIPA Kab.
Sorong

Berdasarkan Kontrak
Nomor : 018/KONT/REN-PGFK/ III/2013
Tanggal : Tanggal 14 Maret 2013

Rp. 197.800.000,00

Jumlah Rp. 197.800.000,00

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan ratus Ribu Rupiah

Sorong, 11 Juli 2013

CV. CHISEL KARYA

YUNIOR PASAGI , ST
Direktur
 K W I T A N S I
NO.: 021/K/CK-SOQ/VI/2011

Sudah Terima Dari : BUPATI KABUPATEN SORONG

Banyaknya Uang : Enam Puluh Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran 45% Atas Biaya Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Rumah Jabatan Bupati Sorong Tahap III

Berdasarkan Kontrak :

Nomor : 078/KONT/REN-PRJB III/IX/2010

Tanggal : Tanggal 16 September 2010

Jumlah : Rp. 64.080.000,-

Aimas , 15 JUNI 2011

CV. CHISEL KARYA

YUNIOR PASAGI , ST
Direktur

Setuju Dibayar : Diajukan ke : Dinas P U Kabupaten

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM Sorong
KABUPATEN SORONG Tanggal : . . . . . . . . . .
BENDAHARA PENGELUARAN

Ir. HARDJITO, M, Si
NIP. 19520121 198503 1 006 JUMERI PANE, SE
NIP. 1919650614 198803 1 018
Nomor : 022/P/CK-SOQ/VI/2011
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Permohonan Pembayaran
Pekerjaan Perencanaan Teknis.

Kepada Yth,
BUPATI KABUPATEN SORONG

di -
AIMAS KAB. SORONG

Dengan hormat,

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 078/KONT/REN-PRJB III/IX/2010 Tanggal 16

September 2010, dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran 45%
untuk :

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Rumah Jabatan Bupati Sorong Tahap III

Lokasi : Distrik Aimas Kabupaten Sorong.

Adapun jumlah pembayaran ini adalah :

45 % x 142.400.000,- = Rp. Rp. 64.080.000,-

(Enam Puluh Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Pembayaran tersebut mohon dilaksanakan dengan transfer Bank kepada

CV.CHISEL KARYA dengan Nomor : AC. 203.21.20.01-00281.6 di Bank
Papua Cabang Aimas.

Aimas, 15 JUNI 2011

CV. CHISEL KARYA

YUNIOR PASAGI , ST
Direktur