LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD KOTA TANGERANG

NOMOR : 04.03.004
TANGGAL : 04 April 2016

PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan
operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang. Oleh karena itu, sangat
diperlukan adanya panduan penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus
tugas satu dengan gugus tugas lain yang dapat dijadikan acuan dalam
pelaksanaan penyusunan dokumen akreditasi dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang.
Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan
kegiatan penyusunan dokumen RS dan memudahkan dalam pengendalian
pelaksanaan kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012.

B. Ruang Lingkup
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang sebagai salah satu organisasi,
mempunyai tugas melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam melaksanakan tugas
tersebut, ditunjang oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi
yaitu dokumen yang merupakan salah satu unsur administrasi.
Ruang lingkup panduan ini meliputi pengaturan tentang:

1
 1. Kebijakan
2. Pedoman
3. Panduan
4. Prosedur
5. Program
6. Laporan
7. Formulir
8. Notulen

C. Pengertian Umum
1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah dinas,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang rumah sakit yang digunakan
sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan pada ruang
tanda tangan.
3. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang
dipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal dan
biasanya berupa arsip penting dan asli.
4. Dokumen Eksternal/ dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang
operasional organisasi.
5. Dokumen Internal/ dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan,
dikendalikan dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi.
6. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang bertugas
mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/ meneliti dan mengolah serta
memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang/ logo instansi,dan cap dinas.
8. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang
bersangkutan.
9. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar gugus tugas/ unit pengolah dalam organisasi
secara vertikal dan horizontal.

2
 10. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas kedinasan disuatu organisasi.
11. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau arsip
dinamis aktif sebagai bahan kerja.

D. Dasar
1. Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO)
yang diberlakukan mulai tanggal 1 Januari 2002.
2. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012.

3
 BAB II
KEBIJAKAN

A. Pengertian
Kebijakan adalah penetapan Direktur pada tataran stategis atau bersifat garis
besar yang mengikat.

B. Susunan
Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur maka
dokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur. Dalam
panduan ini, pembuatan kebijakan diatur dengan format lampiran dari surat
keputusan dan tatacara pembuatannya sebagai berikut:

1. Surat Keputusan Direktur

a. Judul / Penamaan Naskah Keputusan:
1) Kepala Surat Keputusan: sama dengan Kepala Surat Dinas yang
berlaku.
2) Kata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan, nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul Keputusan
diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah dan tidak
diakhiri tanda baca.

b. Pembukaan Naskah Keputusan:

1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik simetris
dengan huruf kapital setelah angka (2) huruf a) diatas dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua diketik di margin kiri.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.

4
 d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil
diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
3) Dasar hukum:
a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua diketik di margin kiri di bawah Konsiderans.
b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya sama atau
lebih tinggi.
c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih
dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara
kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan
tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan UU No. 10 Tahun 2004
diurutkan sebagai berikut :
(1) Undang-undang,
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,
(3) Peraturan Pemerintah,
(4) Peraturan Presiden,
(5) Keputusan Presiden,
(6) Peraturan Menteri,
(7) Keputusan Menteri,
(8) Peraturan Daerah,
Disusul dengan Peraturan/Keputusan yang berlaku di lingkungan
Rumah Sakit.
d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca titik
dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma.
4) Diktum:
a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua, diketik
di margin tengah, diletakkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti
tanda baca titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN yang diletakkan
di margin kiri (sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat).
c) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri tanda
baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik dua pada angka
(4) huruf (b) di atas.

5
 c. Batang Tubuh/Isi Naskah Keputusan:
1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan, terdiri atas
Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan Peralihan, dan Ketentuan
Penutup yang diawali dengan bilangan bertingkat/ dictum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
2) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
3) Materi kebijakan dapat dibuat dalam pasal-pasal di dalam keputusan
atau sebagai lampiran keputusan, pada halaman terakhir lampiran
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Penutup Naskah Keputusan:

1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota) dengan huruf awal kapital
dan kata pada tanggal (diisi tanggal penetapan) dengan huruf
kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
2) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan
ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal.

2. Kebijakan/Lampiran Surat Keputusan

a. Kepala Naskah Kebijakan:
1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
2) Kata KEBIJAKAN dan judul Kebijakan diketik simetris dengan huruf
kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.

b. Batang Tubuh Naskah Kebijakan:

1) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di margin kiri.
2) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci, maka dibuat
menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan Khusus.
c. Penutup Naskah Kebijakan:
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke
bawah tidak menggunakan tanda kurung, dan diketik di sebelah kanan
bawah.

Catatan :
1) Kebijakan ditandatangani oleh Direktur.
2) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan.

6
 3) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.
4) Diketik dengan jenis huruf yang digunakan Bookman Old Style ukuran
12 dan spasi 1.

Format Naskah Kebijakan dapat dilihat pada Format 2.1 s/d 2.1a.

7
 Format 2.1 Naskah Keputusan
Kop Surat Dinas
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
NOMOR : .

TENTANG

KEBIJAKAN ................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG,

Menimbang : a.
bahwa .................................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang ...................................................................;
2. Peraturan Pemerintah
..........................................................;
3. Keputusan menteri .;
4. Peraturan Daerah ...;
5. Keputusan .....

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA
TANGERANG TENTANG KEBIJAKAN .................................................
Kesatu : ;
Kedua : ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di ...................................
pada tanggal ..............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap

8
 Nama Lengkap

9
 Format 2.1a Naskah Lampiran Kebijakan Unit
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD KOTA
TANGERANG
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

Kebijakan Umum
1.
2.
3.
dst.

Kebijakan Khusus
1.
2.
3.
4.
dst.

Direktur,

dr.

10
 BAB III
PEDOMAN / PANDUAN

A. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas memuat kumpulan acuan / ketentuan dasar
yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan pedoman merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Dalam dokumen akreditasi, pedoman dibedakan menjadi 2 yaitu pedoman
pengorganisasian dan pedoman pelayanan.
Pedoman pengorganisasian adalah pedoman yang mengatur tentang
organisasi dan tata aturan administrasi organisasi, sedangkan pedoman pelayanan
adalah pedoman yang mengatur pelayanan dan keselamatan kerja yang harus
dilakukan oleh suatu organisasi.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk penyusunan dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus ditetapkan dengan keputusan direktur
untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur RS
diganti, Keputusan Direktur RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tidak perlu diganti. Keputusan Direktur diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun
sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

B. Susunan
1. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan
berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.

11
2. Batang Tubuh Naskah Pedoman:
a. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menjelaskan tentang fungsi unit kerja, perannya di layanan
rumah sakit dan apa yang diharapkan dari layanan unit
kerja untuk pencapaian tujuan rumah sakit.
B. Maksud dan Tujuan
Berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, bukan
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup
Berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman.
D. Batasan Operasional
Berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu dijelaskan
agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum
Memuat regulasi (Undang-undang, Peraturan Pemerintah
Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Keputusan Direktur RS)
yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan
pedoman.
BAB II GAMBARAN UMUM
Memuat materi gambaran umum rumah sakit, tugas pokok
atau fungsi rumah sakit serta gambaran umum unit kerja.
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang
Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah,
profil saat ini dan jenis-jenis layanan).
B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang
Sub bab ini memuat tugas pokok dan fungsi rumah sakit
secara umum.
C. Gambaran Umum Gugus Tugas

12
 Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas, lingkup
layanan gugus tugas.
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar dan
Tujuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
Bab ini memuat tentang
(1) struktur organisasi rumah sakit dan gambaran gugus tugas
di dalam struktur organisasi rumah sakit;
(2) struktur organisasi unit/ gugus tugas yang dimulai dari
pejabat satu tingkat diatasnya.
BAB V URAIAN TUGAS / JABATAN
Memuat tentang detail uraian tugas masing-masing
pejabat/petugas yang ada dalam struktur organisasi unit kerja.
Uraian tugas memuat nama jabatan, hasil kerja yang
diharapkan, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan
syarat jabatan dengan susunan sebagai berikut:
UraianTugas (....nama jabatan...)
JABATAN
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan: ............
KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal
tahun.
3. Keterampilan:.................
4. Pelatihan:.....................
5. Pelatihan:......................
6. dst.
TANGGUNG 1. Bertanggung jawab atas
JAWAB 2. Bertanggung jawab terhadap
3. dst
WEWENANG 1. Berwenang memberikan
2. Berwenang mengusulkan.
3. Berwenang melaksanakan...
4. Dst
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
1. . 1.1
1.2
1.3 dst
2. .. 2.1 .
2.2 ..
2.3 Dst
3. .. 3.1 .

13
 4. 4.1 .
5. 5.1 .

BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA

Memuat tentang tata hubungan kerja dengan unit kerja lain
secara internal, dan dengan pihak eksternal (jika ada).

BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI SUMBER DAYA

MANUSIA
Memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata cara
penghitungan tenaga (pola ketenagaan). Format pola
ketenagaan sebagai berikut:
Nama Kualifikasi Jumlah
Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
Ka Instalasi Dokter Umum PPGD 1
Ka Ruang D3 Keperawatan PPGD 1
Pelaksana

BAB VIII PENILAIAN KINERJA

Bab ini memuat tentang tata cara penilaian kinerja petugas
dalam hal ini menggunakan form Evaluasi Kinerja Individual
(EKI) yang telah ditetapkan, dengan susunan:
A. Penilaian Kinerja SDM
B. Sasaran danTujuan
C. Instrumen Penilaian Kinerja
D. Pengembangan Sumber Daya Manusia
BAB IX PROGRAM ORIENTASI
Memuat tentang ketentuan jenis dan materi orientasi baik
orientasi umum maupun orientasi khusus yang masing-
masing unit kerja. Orientasi Umum adalah orientasi yang
dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing.
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari Penanggung
Ke Materi Waktu Metoda Jawab

14
 2. Orientasi Khusus
Hari Penanggung
Ke Materi Waktu Metoda Jawab

B. Materi Orientasi
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
Memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat yang diadakan
dan/atau diikuti oleh unit kerja berupa rapat rutin dan rapat
insidentil.
BAB XI PELAPORAN
Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus dibuat,
format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
BAB XII PENUTUP
Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.

b. PEDOMAN PELAYANAN
Format Pedoman Pelayanan Gugus Tugas (Bagian / Instalasi):
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menjelaskan tentang fungsi gugus tugas (bagian /
instalasi), perannya di layanan rumah sakit dan apa yang
diharapkan dari layanan gugus tugas untuk pencapaian
tujuan rumah sakit.
B. Maksud dan Tujuan
Berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, bukan
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman (lingkup pelayanan gugus tugas).
D. Batasan Operasional
Berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu dijelaskan
agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum
Memuat regulasi (Undang-undang, Peraturan Pemerintah
Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,

15
 Peraturan/Keputusan Daerah, Keputusan Direktur RS)
yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan
pedoman.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Dinas/ Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Standar Fasilitas / Sarana dan Prasarana
Standar Fasilitas / Sarana dan Prasarana yang harus ada
meliputi jenis dan jumlah: (1) ruangan, luas dan fungsinya,
(2) peralatan kerja, (3) mesin/ peralatan/ sarana lain yang
menjadi tanggung jawab unit/ gugus tugas, (4) Peralatan
kantor, (5) Sarana penunjang: sumber daya listrik, air, alat
komunikasi dll. (6) Peralatan keselamatan (APD)
B. Denah Ruang
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
Memuat jenis layanan dan proses layanan yang dilakukan
oleh gugus tugas yang bersangkutan. Bab ini sebagai
penjabaran dari sub bab ruang lingkup dalam Bab I.
BAB V PENGELOLAAN LIMBAH
Memuat sumber limbah (limbah dari hasil proses layanan,
barang kadaluwarsa, barang bekas,dll), jenis limbah yang
dihasilkan (umum, berbahaya, infeksius, radioaktif), bentuk
limbah (cair, padat, gas) dan cara mengelola atau menangani
limbah yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan.
BAB VI LOGISTIK
Memuat kebutuhan barang rutin dan non-rutin yang dilakukan
oleh gugus tugas yang bersangkutan meliputi : jenis
bahan/barang yang dibutuhkan, cara memperoleh, cara
penyimpanan, cara pengawasan dan pengendalian serta
pencatatan dan pelaporannya.
BAB VII KESELAMATAN PASIEN

16
 Memuat 6 sasaran keselamatan pasien, risiko yang mungkin
timbul dari pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
BAB VIII KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Memuat faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di
gugus tugas yang bersangkutan dan cara penangannya,
ketentuan umum tentang keselamatan dan kesehatan SDM
(cuci tangan dan penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya
(insiden) K3, identifikasi tempat-tempat berbahaya,
pencegahan terhadap risiko Kesehatan dan Keselamatan
Kerja, jenis APD dan ketentuan penggunaannya, pemeriksaan
kesehatan berkala yang secara mandatory harus dilakukan.
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
Memuat gambaran umum tentang mutu layanan yang
diharapkan dari unit/gugus tugas, hal-hal yang harus
dilakukan untuk menjaga mutu layanan (standar input, proses
dan output), pengukuran kepuasan pelanggan, penanganan
keluhan, saran pelanggan, indikator mutu dan sasaran mutu
unit/gugus tugas.
BAB X PENCATATAN DAN PELAPORAN
Memuat tentang jenis-jenis pencatatan dan pelaporan yang
harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
BAB XI PENUTUP

3. Batang Tubuh Panduan

Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit :
BAB I DEFINISI
Memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional dan
landasan hukum
BAB II RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup panduan pelayanan
BAB III TATA LAKSANA
Memuat tatalaksana pelayanan sebagai penjabaran dari
ruang lingkup
BAB IV DOKUMENTASI
Memuat tatacara pendokumentasian yang diperlukan

17
 4. Penutup Naskah Pedoman/Panduan
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke
bawah tidak menggunakan tanda kurung, dan diketik di sebelah kanan bawah.
Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di RS yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian dalam akreditasi.
3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Sub Komite Pengendali Dokumen,
sedangkan di unit kerja berupa copy.
4. Pedoman/Panduan diketik dengan ukuran margin kiri/kanan/atas/bawah 3, font
Arial ukuran 11, dan spasi 1 .
5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan.

Format Naskah Pedoman / Panduan dapat dilihat pada Format 3

18
 Format 3 Naskah Pedoman Pengorganisasian

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG
Nomor : ....................
Tanggal : ......................................

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA/ GUGUS TUGAS/ INSTALASI/ BAGIAN........

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
C. Gambaran Umum Gugus Tugas

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Nilai Dasar
E. Tujuan

19
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

A. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

B. Struktur Organisasi unit/ gugus tugas

BAB V
URAIAN JABATAN

A. Uraian Tugas Kepala/ Koordinator Gugus Tugas

B. UraianPetugas

BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
...............................................................................................................................
............................................................

BAB VII
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN

...............................................................................................................................
............................................................

BAB VIII
PENILAIAN KINERJA

A. Penilaian Kinerja Individual

1. ..
a..
1) .
a)
b) .
2) .
b..
2.

20
B. Pengembangan Sumber Daya Manusia

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Jenis Orientasi
B. Materi Orientasi

BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT
...............................................................................................................................
............................................................

BAB XI
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................

BAB XII
PENUTUP
...............................................................................................................................
............................................................

Nama Jabatan,

Tandatangandancap

Nama Lengkap

21
 Format 3a Naskah Pedoman Pelayanan

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG
Nomor : ...................
Tanggal : .....................................

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA/ GUGUS TUGAS/ INSTALASI/ BAGIAN........

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas

B. Pengaturan Dinas/ Jaga
C. Distribusi Ketenagaan
D. Pola Ketenagaan

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas/ Sarana dan Prasarana

B. Denah Ruang

22
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

...............................................................................................................................
.............

BAB V
PENGELOLAAN LIMBAH

...............................................................................................................................
.............

BAB VI
LOGISTIK

...............................................................................................................................
.............

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

B. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

...............................................................................................................................
.............
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Gambaran Umum
B. Indikator Mutu unit/ gugus
C. Sasaran Mutu unit/ gugus

23
 BAB X
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................

BABXI
PENUTUP

...............................................................................................................................
.............

Nama Jabatan,

Tandatangan dan cap

Nama Lengkap

24
 Format 3b Naskah Panduan
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG
Nomor : ...................
Tanggal : ....................................

PANDUAN PELAYANAN
...............

BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
B. Maksud danTujuan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum

BAB II
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
................................................................................................................

BAB III
TATALAKSANA
........................................................................................................................
......................................................................................................

BAB IV
DOKUMENTASI
........................................................................................................................
......................................................................................................

NamaJabatan,
tandatangandancap
Nama Lengkap
 BAB IV
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

A. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.

B. Susunan
Format SPO sebagai berikut:
1. Kotak Heading, yang terdiri dari:
(1) Kolom Logo dan Nama RSUD Kota Tangerang
(2) Kolom Judul SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses kerjanya,
misal: Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien Operasi,
Penerimaan Mahasiswa Baru, dan sebagainya. Judul SPO diketik simetris
di dalam kotak judul dengan huruf kapital dan jenis huruf Arial 12.
(3) Kolom No. Dokumen, Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap
gugus tugas/ jenis pelayanan, diketik dengan huruf Arial 11, center- top,
pada kotak nomor dengan format sebagai berikut :
XX.04.000

Nomor urut 3 digit

Kode Naskah 04
Kode Gugus Tugas / Pelayanan
(4) Kolom No. Revisi, diisi status revisi SPO. Untuk SPO baru nomor revisi
diberi nomor 00, SPO revisi pertama diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi
nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya
kembali ke revisi 00. Nomor revisi SPO diketik di dalam kotak nomor revisi
dengan huruf Arial 11, center-top.
(5) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan dengan
mencantumkan juga total halaman, dengan pemisah garis miring (/).
Contoh: halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman terakhir :
5/5. Nomor halaman diketik di dalam kotak nomor halaman dengan huruf
Arial 11, center-top.
(6) Kolom SPO, diberi penamaan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO), diketik simetris dengan huruf capital, jenis huruf Arial 11.
(7) Kolom Tanggal Terbit, diisi tanggal sesuai terbitnya atau diberlakukannya
SPO. Diketik di dalam kotak tanggal terbit dengan huruf Arial 11, center-top.
 (8) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital dilanjutkan
dengan kata nama jabatan pimpinan diketik dengan huruf pertama kapital,
diberi tanda tangan pimpinan dan nama terang penandatangan.
Tandatangan hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis huruf Arial
11, center-top.

Catatan:
Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo dan
nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.

2. Batang Tubuh / Isi SPO

(1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait diketik di
margin kiri dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah. Jenis huruf Arial
11.
(2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut sesuai kronologi
prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan prosedur tersebut.
(3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan penerapan langkah-langah untuk ..
(5) Kolom Kebijakan, berisi :
Kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar dan
garis besar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan
dari kebijakan terkait.
(6) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan
staf/petugas yang berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut: SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who, what,
where, when, how). Siapa melakukan apa, dimana dilakukan, kapan
dilakukan dan bagaimana cara melakukannya.
(7) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

3. Penutup SPO:
Penutup SPO dapat berupa (jika ada):
 (1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
(2) Diagram Alir (Flowchart).

Catatan:
1. SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja tersebut
2. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan, untuk SPO pelayanan
pasien harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien, untuk SPO profesi harus megacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Format SPO merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan
materi namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada dalam SPO.
4. SPO diketik dengan ukuran margin atas/bawah/kanan 2 cm dan kiri 2,5 cm,
font Arial ukuran 11, dan spasi 1 . Judul SPO diketik dengan font Arial
ukuran 12.
5. Ukuran kertas yang digunakan adalah A4.
 Format 4 Naskah SPO

JUDUL SPO
(Arial 12, Center, Bold)

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
RSUD KOTA TANGERANG 00 0/0
XX.04.000
(Arial 11, Center) (Arial 11, (Arial 11,
(Arial 11, Center)
Center) Center)
Ditetapkan
Direktur RSUD Kota Tangerang
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 00 Bulan 20 (Arial 11, Center)
(SPO)
(Arial 11, Center)
(Arial 11, Center, Bold)
dr . .
NIP. ..

PENGERTIAN (Arial 11, Justify)

(Arial 11, Left-top)

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
 BAB V
PROGRAM

A. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah dinas
yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja.

B. Tujuan
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus:
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

C. Susunan
1. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun pelaksanaan
program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa
diakhiri tanda baca apapun.
Contoh :
- Nama program: program peningkatan mutu layanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang Tahun 2015, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA TANGERANG TAHUN 2015
- Nama program: program diklat Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang tahun 2014-2017, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN DIKLAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2014-
2017.

2. Batang Tubuh Naskah Program:

Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan sistematika
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah sakit/unit kerja dapat

menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.

Petunjuk penulisan:
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka romawi.
Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN, SASARAN, JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN,
DAN PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik
berurutan ke bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan cara
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
7) SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan dan memenuhi kaidah SMART
sebagai berikut:
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita bisa menetapkan
sasaran pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
setingkat tertentu, namun meniadakan kematian merupakan hal yang
tidak dapat dipastikan kelayakannya.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain pasien
sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 (satu) tahun. Kalau ada program 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola
dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran.
8) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan perencanaan
waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
 untuk program 5 tahun maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Jadwal dapat dibuat tabel sebagai berikut:
NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 dst

9) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam program adalah kapan
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis didalam program adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
10) PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan. Laporan harus diserahkan/ditujukan
kepada siapa saja.
Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam program bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

3. Penutup Naskah Kerangka Acuan

Tempat dan tanggal, kemudian nama jabatan/pejabat pembuat dan nama
lengkap.

Format Naskah Program dapat dilihat pada Format 5

 Format 5 Program

Kop Surat Dinas

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

NOMOR: ......
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM
DI RS.....................TAHUN.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi dan Rencana

Strategis Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang, perlu
adanya program .;

b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.

Mengingat : 1. Undang-Undang..;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor.tentang
5. ..........................................................; .;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM...

Kesatu : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran keputusan
ini;
Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian hari
didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal .............

Nama Jabatan,

tandatangandancap

Nama Lengkap
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG
Nomor :.............................
Tanggal :.............................

PROGRAM BAGIAN / INSTALASI ..................... TAHUN 2013

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

I. PENDAHULUAN
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

II. LATAR BELAKANG

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Tujuan Khusus
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
VI. SASARAN
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Demikian Program Bagian / Instalasi .................... tahun ....... dibuat untuk dapat
dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.

.,.................
Mengetahui,
Bagian / Instalasi ,
Nama Pejabat ,

..
 BAB VI
LAPORAN

A. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat dengan 2 format yaitu
laporan deskriptif/ narasi dan laporan yang dibuat dalam bentuk tabel.

B. Susunan
a. Kepala Naskah Laporan:
1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas.
2) Kata LAPORAN, TENTANG, dan judul laporan diketik simetris
Dengan huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah laporan.
b. Batang Tubuh Naskah Laporan:
1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri,
kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital terdiri
atas:
a) Umum
b) Maksud dan Tujuan
c) Ruang Lingkup
d) Dasar
2) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL
EVALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke bawah
dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan.
4) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk masa yang
akan datang dan ucapan terima kasih.
c. Penutup Naskah Laporan:
1) Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama jabatan/
pejabat pembuat laporan dan nama lengkap.
 2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat
Laporan.

Naskah Laporan dapat dilihat pada Format 6 dan 6a

 Format 6 Laporan

Kop Surat

LAPORAN
TENTANG
.......................................................................................................................

A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud danTujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. PROGRAM KERJA
....................................................................................................................... dan
seterusnya

C. WAKTU EVALUASI
.......................................................................................................................

D. HASIL EVALUASI
.......................................................................................................................

E. REKOMENDASI
......................................................................................................................

F. PENUTUP
.......................................................................................................................

Dibuat di.............................
pada tanggal.............
Pejabat Pembuat Laporan,
Tanda tangan dan cap instansi
NamaLengkap
 Format 6a Laporan

Kop Surat Dinas

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

.

STANDAR/
NO. PEDOMAN/ WAKTU HASIL REKOMEN TINDAK
SPO/ PROGRAM/ EVALUASI EVALUASI DASI LANJUT
KEGIATAN

Dibuat di..............................
Pada tanggal.............

Pejabat Pembuat Laporan,

Tanda tangan dan cap instansi

NamaLengkap
 BAB VII
NOTULEN RAPAT

1. Pengertian
Notulen Rapat atau Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan intisari
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah/ topik sampai dengan pengambilan keputusan/ kegiatan dan penutup.

2. Susunan Notulen Rapat terdiri atas:

a. Kepala Notulen Rapat
Keterangan tentang notulen rapat terdiri atas:
1) Tulisan NOTULEN RAPAT atau NOTULA RAPAT dan Nama Rapat
yang ditempatkan di tengah naskah berurutan ke bawah.
2) Hari,Tanggal.
3) Jam.
4) Tempat.
5) Jumlah Hadir.
6) Jumlah Tidak Hadir
b. Isi Notulen Rapat
Isi notulen Rapat terdiri dari:
1) Kolom nomor, berisi nomor urut sesuai pokok masalah.
2) Kolom masalah/ topik, berisi masalah/ topik yang dibahas.
3) Pembahasan,berisi proses pembahasan dar imasalah/ topik
4) Keputusan/ tindak lanjut, berisi keputusan rapat dan tindak lanjut yang
harus dilakukan.
5) Batas waktu, berisi batas waktu penyelesaian tindak lanjut.
6) Penanggung jawab, berisi pelaksana/ penanggung jawab tindak lanjut
7) Tanggal Selesai, diisi tanggal penyelesaian keputusan/ tindak lanjut
(diisi dalam rapat berikutnya)
8) Hasil,diisi hasil tindak lanjut (diisi dalam rapat berikutnya)
c. Penutup Naskah Notulen Rapat
1) Tempat dan tanggal penetapan Notulen Rapat
2) Nama Pimpinan Sidang dan pembuat/ notulis/ jabatan
3) Tanda tangan
4) Nama jelas dan jabatan
 d. Penandatanganan Notulen Rapat:
Notulen Rapat yang ditandatangani oleh notulis dan disetujui oleh pimpinan
rapat dalam rapat berikutnya, dibuat diatas kertas ukuran A4 (kwarto), dengan
jenis huruf Arial ukuran 11/12.

Bentuk/ model Naskah Dinas Notulen Rapat, dapat dilihat pada Format 7.
 Format 7 Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT
RAPAT..

Tanggal : Hadir :
Jam :
Tempat : TidakHadir :
KEPUTUS
PENANGG
MASALAH/ PEMBA AN/ BATAS TANGGAL
NO UNG HASIL
TOPIK HASAN TINDAK WAKTU SELESAI
JAWAB
LANJUT

...............,.
Menyetujui, Notulis,
Pimpinan Rapat

Nama Pimpinan Rapat Nama Notulis

 BAB VIII
FORMULIR

Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan. Formulir
sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua peristiwa di
dalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir untuk merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk:
a. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya tindakan pelayanan
medis
b. Merekam data mengenai rumah sakit.
c. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain di
dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.

Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan:

1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam rumah sakit.
2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar rumah sakit.
3. Formulir yang diterima dari pihak luar rumah sakit.

Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir:

1. Jika suatu kejadian harus dicatat.
2. Jika Informasi tertentu harus dicatat berulangkali, penggunaan formulir akan
mengurangi waktu penulisan informasi tersebut.
3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam tempat
yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat mengenai kelengkapan
informasinya, maka formulir harus digunakan.
4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggung jawab terjadinya tindakan, formulir perlu
digunakan.

Penomoran dan Revisi

Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/ nomor dan harus bisa dikenali nomor
revisi. Contoh: FRM.SKR.00.001
FRM: Kode Formulir, SKR: Kode Sekretariat (Gugus Tugas), 00: revisi ke-0 dan 001:
formulir ke-1 di Gustu Sekretariat.

Contoh Format Formulir dapat dilihat pada Format 8

Format 8 Formulir
 BAB IX
PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Pendahuluan
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi serta tuntutan dari
masyarakat membawa pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang
lebih baik dalam perencanaan, pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
tugas-tugas manajemen dan operasional RSUD Kota Tangerang. Oleh karena itu,
sangat diperlukan adanya panduan pengendalian dokumen yang dapat dijadikan
acuan di lingkungan RSUD Kota Tangerang. Panduan ini dimaksudkan untuk
memastikan dokumen yang beredar adalah dokumen yang sesuai, dan untuk
mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal dan catatan mutu di RSUD
Kota Tangerang.

B. Ruang Lingkup
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi yang
terkait.

C. Uraian Umum
1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah :
a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional
b. Peraturan perundangan yang terkait
c. Manual mesin/ peralatan medis/ peralatan penunjang medis
3. Sub Komite Pengendali Dokumen bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen internal
4. Sub Bagian Umum bertanggung jawab terhadap pegendalian dokumen
eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel Terkendali
atau Tidak Terkendali.
6. Master dokumen internal disimpan oleh Sub Komite Pengendali Dokumen dan
diidentifiikasi dengan label pada folder.
7. Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status
revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen.
8. Dokumen eksternal yang telah beredar di RSUD Kota Tangerang, dilakukan
pendataan dengan menggunakan form Daftar Induk Dokumen Eksternal.
9. Uraian tugas dikendalikan oleh Sub Bagian Kepegawaian.
 10. Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sub Bagian Umum.
11. Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan bila
dibutuhkan untuk keperluan khusus.
12. Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 03, apabila ada revisi ke 04
dianggap revisi 00 kembali.

D. Pengertian
1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
bagian/bidang/instalasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang, dan
bila terjadi perubahan maka harus dilakukan penarikan dokumen lama untuk
kemudian diganti dengan dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi
stempel/cap Dokumen Terkendali.
2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
internal/eksternal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang, dan bila terjadi
perubahan maka tidak harus dilakukan penarikan dan penggantian dokumen
lama. Dokumen tersebut diberi stempel/cap Dokumen Tidak Terkendali.
3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan
dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama
tersebut.
4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar atau dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang yang berkaitan dengan kedinasan dengan Pemerintah Daerah Kota
Tangerang.
5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang dan berlaku untuk kegiatan di dalam Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Tangerang.
6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan persetujuan
(approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses, sebagai bukti tertulis
bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau dilakukan.
7. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu.

E. Tujuan
Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu di
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

F. Prosedur Pengendalian Dokumen Internal

1. Kepala Seksi / Sub Bagian / Instalasi / Unit terkait :
a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait.
b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi.
 c. Menyerahkan draft dokumen kepada Kepala Bagian / Kepala
Bidang terkait
2. Kepala Bagian/Bidang:
a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala Seksi /
Sub Bagian / Instalasi / Unit.
b. Meminta Kepala Seksi / Sub Bagian / Instalasi / Unit melakukan revisi
dokumen bila diperlukan.
c. Menyerahkan draft dokumen yang disetujui ke Kepala Bagian / Bidang /
Instalasi untuk disusun menjadi dokumen final.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi:
a. Menyerahkan dokumen final ke Sub Komite Pengendali Dokumen.
4. Sub Komite Pengendali Dokumen:
a. Memberi nomor dokumen.
b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur untuk disahkan.
5. Direktur:
a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sub Komite
Pengendali Dokumen.
6. Sub Komite Pengendali Dokumen:
a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar Induk
Dokumen Internal.
b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat
pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan.
c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada copy
dokumen dengan stempel.
d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai dokumen
yang bersangkutan.
e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar
Distribusi Dokumen.
7. Kepala Sub Bagian/Seksi/Instalasi :
a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat kerja
yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan.
b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atau
hilang.
c. Menerapkan dokumen dan mengevaluasi efektivitasnya.
d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulan
pembuatan atau perubahan dokumen ke Kepala Bagian / Kepala Bidang
bila dokumen tidak dapat diterapkan secara efektif.
8. Kepala Bagian/Bidang
a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan.
b. Apabila usulan perubahan disetujui, maka Kepala Sub
Bagian/Seksi/Instalasi terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke poin 2.
c. Meminta kepada Sub Pengendali Dokumen dan petugas administrasi di unit
kerja terkait untuk menarik copy dokumen terkendali yang sudah tidak
berlaku.
9. Sub Komite Pengendali Dokumen :
a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan
mengganti dengan dokumen yang baru.
b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel DOKUMEN
TIDAK BERLAKU. Dan membuat berita acara pemusnahan dokumen.
 BAB VII
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan

program selain diperlukan komitmen Direktur RS juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan dan Pengendalian Dokumen, diharapkan dapat membantu dalam
penyusunan dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi RS dan pengendalian
dokumen-dokumen tersebut. Hal-hal yang belum cukup diatur di dalam panduan ini
bisa diatur lebih lanjut dan panduan ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi
sesuai dengan kebutuhan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 04 April 2016

DIREKTUR,

dr. FERIYANSYAH
PENATA TK. I
NIP. 197912202007011010
Penomoran dokumen:

Dokumen Penomoran Keterangan Contoh Dokumen

Kebijakan XX.01.000 XX: Kode Gugus 04.01.001
01: Kode Naskah
000: Nomor Urut

Pedoman XX.02.000 XX: Kode Gugus 04.02.001

02: Kode Naskah
000: Nomor Urut

Panduan XX.03.000 XX: Kode Gugus 04.03.001

03: Kode Naskah
000: Nomor Urut

Standar XX.04.000 XX: Kode Gugus 04.04.001

Prosedur 04: Kode Naskah
Operasional 000: Nomor Urut
(SPO)
DOKUMEN
1 KEBIJAKAN
2 PEDOMAN
3 PANDUAN
4 SPO
5 FORMULIR
GUGUS
1. KOMITE MEDIK
2. KOMITE KEPERAWATAN
3. KOMITE MUTU
4. KOMITE PPI
5. KOMITE FARMASI TERAPI
6. KOMITE PKRS
7. KOMITE K3
8. KOMITE ETIK
9. BAGIAN TATA USAHA
10. UNIT VERIFIKATOR
11. BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN
12. BIDANG PELAYANAN PENUNJANG
13. BIDANG PERENCANAAN, PENELITIAN, DAN PENGEMBANGAN
14. INSTALASI RAWAT INAP
15. INSTALASI RAWAT JALAN
16. INSTALASI GAWAT DARURAT
17. INSTALASI KAMAR BEDAH
18. INSTALASI PERAWATAN INTENSIF
19. INSTALASI KEBIDANAN
20. INSTALASI RADIOLOGI
21. INSTALASI FARMASI
22. INSTALASI LABORATORIUM
23. INSTALASI REHABILATASI MEDIK
24. INSTALASI HEMODIALISIS
25. INSTALASI REKAM MEDIK
26. INSTALASI PEMELIHARAAN PRASARANA DAN SARANA
27. INSTALASI GIZI
28. INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH