Form Pengajuan Etik
Form Pengajuan Etik
No. Pengajuan :
Multisenter : ya tidak
2. Judul Penelitian
Tujuan penelitian :
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................
Manfaat penelitian :
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................
10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang hendak diterapkan :
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :
12. Bagaimana memilih penderita/sukarelawan yang sehat?
Lain :
..
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang bertanggungjawab merawatnya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya.
Ya Tidak
20. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat :
Nama generik --
Rumus kimia -- --
Kelas farmakologik --
Komposisi preparat
Jakarta, ...............................
Mengetahui,
( ) ( ) ( )
____________________________________________________________________________________
Lampiran 2
No. Pengajuan :
Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana yang
beranggotakan:
.
.....
dalam upaya melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran,
telah mengkaji dengan teliti pada tanggal:.
Protokol berjudul:
Nama institusi:
..
Catatan: Jakarta, ..
kerahasiaan identitas
subyek penelitian
Ketua:
()