YAYASAN AL - FALAH

MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH

MEDDELAN LENTENG SUMENEP
BAP-S/M No. 115/BAP-SM/TU/XII 2013 Terakreditasi B
Kantor : Jl. Wiraraja Ds Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep Kode pos 69461

Sumenep, 2 Januari 2014

Nomor : 11/MI. AL/I/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya SUMENEP
Guru Swasta Tahun 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : HEFNI, S.Pd.I

Alamat : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep
Jabatan : Kepala MI AL FALAH

Bahwa dalam rangka mendukung kelancaran proses belajar mengajar di

lingkungan Sekolah kami dan mengingat keterbatasan dana yang dimiliki,
bersama ini dimohon perkenan Yth. Bapak Bupati Sumenep dapatnya
memberikan Bantuan Honorarium Tenaga Guru Swasta / Bantuan Guru
Kontrak Swasta :

Nama : MUSRIFAH, S.Pd.I

Alamat : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep
Jabatan : Tenaga Guru Kontrak Guru Kelas II

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan :

1. Surat Permohonan untuk menjadi Guru Kontrak sebanyak 3 lembar;
2. Surat Keterangan sebagai tenaga guru dari Kepala yang diketahui
Pimpinan/Ketua Yayasan serta perihal Senioritas Pengabdian
sebanyak 3 lembar;
3. Surat Pernyataan senioritas Guru dan jumlah kelas serta murid masing-
masing kelas;
4. Surat Perjanjian Kontrak Kerja Tahun 2014 dan Surat Perintah tugas 3
berkas;
5. Foto Copy Ijazah terakhir sebanyak 3 lembar;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku 3 lembar;
7. Foto Copy ijin operasional / Akreditasi sekolah dari kantor Kemenag
atau Diknas 3 lembar.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas

perkenan serta bantuan yang diberikan, disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala MI. AL FALAH

Ketua Yayasan Al Falah Kecamatan Lenteng

KH. MOH. AFIF JASULI HEFNI, S.Pd.I

 YAYASAN AL - FALAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH
MEDDELAN LENTENG SUMENEP
BAP-S/M No. 115/BAP-SM/TU/XII 2013 Terakreditasi B
Kantor : Jl. Wiraraja Ds Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep Kode pos 69461

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : HEFNI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala MI AL FALAH
Alamat : 1. Sekolah : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab.
Sumenep
2. Rumah : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab.
Sumenep
Menyatakan bahwa Guru sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : MUSRIFAH, S.Pd.I

Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 07 Juli 1984
Jabatan : Guru Sekolah MI AL FALAH
Alamat : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep
Adalah :
1. Guru yang berdasarkan seneoritas dan telah mengabdi di
sekolah MI Al-Falah dan belum pernah menerima bantuan bagi
Guru Sekolah swasta tahun-tahun sebelumnya.
2. Guru yang mengajar di kelas / mata pelajaran Guru Kelas
Sekolah MI Al-Falah, dengan jumlah mengajar di kelas II
Sekolah MI Al-Falah, dengan jumlah murid sebanyak 12 orang

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

seperlunya.

Sumenep, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah MI Al-Falah

HEFNI, S.Pd.I

Sumenep, 2 Januari 2014

 Kepada
Yth. Kepala MI. AL FALAH
di-
Perihal : Permohonan Menjadi Guru SUMENEP
Kontrak Swasta

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : MUSRIFAH, S.Pd.I

Tempat/tgl. Lahir : Sumenep, 07 Juli 1984
Pendidikan : S1
Alamat : Desa Meddelan Kecamatan Lenteng Kab. Sumenep

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Guru Kotrak

pada MI. AL FALAH yang bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir sebanyak 2 lembar;
2. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar;
3. Fotocopy Surat Pengangkatan sebagai Tenaga Edukatif dari Kepala
/Ketua Yayasan sebanyak 1 lembar/berkas
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas
perkenannya, disampaikan terima kasih

Hormat Kami,
Pemohon

MUSRIFAH,S.Pd.I
 YAYASAN AL - FALAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH
MEDDELAN LENTENG SUMENEP
BAP-S/M No. 115/BAP-SM/TU/XII 2013 Terakreditasi B
Kantor : Jl. Wiraraja Ds Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep Kode pos 69461

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 10/MI. AL/I/2014

Dasar : Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 09/MI. AL/I/2014 Tentang Pelaksanaan

Perjanjian Guru Kontrak pada MI. AL FALAH

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : MUSRIFAH, S.Pd.I

Tempat /Tgl Lahir : Sumenep, 07 Januari 1984
Jabatan : Tenaga Edukatif sebagai Guru Kelas II
Pendidikan : S1
Unit Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Al Falah

Untuk : 1. Terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014, melaksanakan tugas sebagai

Tenaga Guru pada Sekolah MI. AL FALAH Desa Meddelan Kecamatan
Lenteng Kab. Sumenep
2. Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini berlaku sampai dengan
berakhirnya Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 09/MI. AL/I/2014 tanggal
02 Januari 2014 sebagaimana tersebut diatas;
3. Melaksanakan tugas ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab

sehubungan dengan hal tersebut, dalam setiap 6 (enam) bulan kami akan
melakukan evaluasi tentang pelaksanaan tugas dari yang bersangkutan.

Demikian untuk menjadi maklum

Ditetapkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 02 Januari 2014

Mengetahui, Kepala MI. AL FALAH

Ketua Yayasan Al Falah Kecamatan Lenteng

KH. MOH. AFIF JASULI HEFNI, S.Pd.I

 YAYASAN AL - FALAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH
MEDDELAN LENTENG SUMENEP
BAP-S/M No. 115/BAP-SM/TU/XII 2013 Terakreditasi B
Kantor : Jl. Wiraraja Ds Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep Kode pos 69461

SURAT PERJANJIAN KONTRAK

Nomor : 09/MI. AL/I/2014

Tentang
PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA GURU KONTRAK SWASTA
PADA SEKOLAH MI. AL FALAH DESA MEDDELAN KECAMATAN LENTENG
KABUPATEN SUMENEP

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun 2014 yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. HEFNI, S.Pd.I : Kepala MI. AL FALAH

Kabupaten Sumenep, Alamat Desa Meddelan Kec. Lenteng
Kab. Sumenep Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU,

II MUSRIFAH, S.Pd.I : Yang beralamat di Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab.

Sumenep Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sepakat untuk mengadakan perjanjian kontrak sebagai Tenaga Guru
pada Sekolah MI. AL FALAH, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasa 1
KETENTUAN UMUM
(1) Bahwa PIHAK KESATU bermaksud akan menambah Tenaga Guru Kontrak yang
dibiayai dari APBD Kabupaten Sumenep Honorarium Guru Swasta / Bantuan Guru
Kontrak Sekolah Swasta Tahun Anggaran 2014 guna membantu penyelenggaraan tugas
pada Sekolah MI. AL FALAH;
(2) Bahwa PIHAK KEDUA menyatakan bersedia untuk menjadi Tenaga Guru Kontrak pada
Sekolah MI. AL FALAH;
(3) Bahwa PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk membantu PIHAK KESATU dalam
rangka peningkatan mutu pendidikan pada Sekolah MI. AL FALAH;
(4) PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugas sebagai Tenaga Guru Kontrak,
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diwajibkan mengikuti ketentuan-ketentuan dan
persyaratan-persyaratan teknis dan administratif, sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
(5) Bahwa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugas sebagai Tenaga Guru Kontrak,
akan diberikan penilaian oleh PIHAK KESATU dan apabila didalam penilaian dimaksud
tidak memenuhi ketentuan, maka PIHAK KESATU tidak akan memperpanjang kontrak
PIHAK KEDUA;
(6) Setiap Tenaga Guru Kontrak wajib memiliki Surat Perintah Tugas yang ditanda tangani
oleh Kepala yang diketahui oleh Ketua Yayasan.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PERJANJIAN KONTRAK
(1) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kontrak sebagaimana Pasal 1 ayat (1) perjanjian
ini adalah 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2014 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2014;
(2) Bahwa hubungan kerja antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, dinyatakan putus
setelah perjanjian kontrak ini berakhir dan dapat diperpanjang kembali, apabila Tenaga
Guru Kontrak baru sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
(3) Bahwa apabila terjadi pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KESATU dapat memberitahukan kepada PIHAK KEDUA minimal 30 (tiga puluh)
hari sebelum keputusan hubungan tenaga kontrak ini;
(4) Bahwa apabila sewaktu-waktu PIHAK KEDUA akan memutuskan perjanjian kontrak ini,
maka wajib memberitahukan kepada PIHAK KESATU minimal 30 (tiga puluh) hari
sebelum keputusan hubungan tenaga kontrak ini;
(5) Bahwa terhitung mulai tanggal pengunduran diri/pemutusan sebagai Tenga Guru
Kontrak, maka PIHAK KEDUA tidak berhak atas pembayaran uang kontrak

Pasal 3
BESARNYA UANG KONTRAK
(1) Bahwa terhadap Tenaga Guru Kotrak berhak mendapaMIan bantuan uang kontrak
sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) setiap bulan berasal dari Pos
Honorarium Guru Swasta / Bantuan Guru Kontrak Swasta dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Sumenep tahun 2014;
(2) Bahwa bantuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diatas, dibayarkan setiap
bulan dan atau sesuai jadwal pemberian bantuan, terhitung sejak bulan Januari 2014.

Pasal 4
HAK - HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) PIHAK KESATU berkewajiban untuk menyerahkan uang kontrak pada PIHAK KEDUA
yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Sumenep melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumenep, sebagaimana yang ditetapkan dalam pasal 3 perjanjian ini;
(2) PIHAK KESATU berhak memberikan pembinaan kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mematuhi dan melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab yang dibebankan kepadanya serta peraturan lain yang ditetapkan oleh PIHAK
KESATU, sebagaimana ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(4) Bahwa PIHAK KESATU mempunyai kewenangan untuk mengatur jadwal Tenaga
Kontrak Guru setiap hari kerja yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.

Pasal 5
LAIN - LAIN DAN PENUTUP
(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat karenanya saling mengikat diri, bahwa
perselisihan yang timbul dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
Pengadilan Negeri Sumenep.

Pasal 6
(1) Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini dan atau jika terjadi
perkembangan, akan diatur dan ditentukan sendiri secara tersendiri oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan ( ADDENDUM ) yang
merupakan bagian penting dan tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini;
(2) Surat perjanjian ini dengan segala akibat hukumannya kedua belah pihak sepakat untuk
memilih tempat kediaman tetap yang tidak dapat dirubah di kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Sumenep;
(3) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) satu diantaranya bermaterai cukup
masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
(4) Terhadap hal-hal yang bersifat force majeur ( keadaan memaksa ) yang menyangkut
perjanjian ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya;
(5) Perjanjian ini belaku sejak ditandatanganinya perjanjian ini.
 Sumenep, 02 Januari 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala MI. AL FALAH

MUSRIFAH, S.Pd.I HEFNI, S.Pd.I

Mengetahui,
KETUA YAYASAN AL FALAH

KH. MOH. AFIF JASULI

 YAYASAN AL - FALAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH
MEDDELAN LENTENG SUMENEP
BAP-S/M No. 115/BAP-SM/TU/XII 2013 Terakreditasi B
Kantor : Jl. Wiraraja Ds Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep Kode pos 69461

SURAT KETERANGAN
Nomor : 12/MI. AL/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : HEFNI, S.Pd.I

Alamat : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep

Jabatan : Kepala MI AL FALAH

Dengan ini menerangkan bahwa nama dibawah ini adalah Tenaga Guru yang

diajukan untuk mendapatkan bantuan biaya Guru Kontrak Bagi Swasta, atas nama :

Nama : MUSRIFAH, S.Pd.I

Alamat : Desa Meddelan Kec. Lenteng Kab. Sumenep

Jabatan : Tenaga Guru Kontrak di MI AL FALAH

Lama Pengabdian : Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2004/2005

Adalah benar-benar paling lama mengabdi sebagai tenaga Pengajar ( Guru ) di

lingkungan Sekolah MI. AL FALAH diantara guru lainnya, disamping yang

bersangkutan memenuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Bapak

Bupati Sumenep.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan seperlunya.

Sumenep, 02 Januari 2014

Mengetahui, Kepala MI. AL FALAH
Ketua Yayasan Al Falah Kecamatan Lenteng

KH. MOH. AFIF JASULI HEFNI, S.Pd.I