ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS ENCEPHALITIS

DI RUANG ALEXANDRI (ANAK) RSUD Dr. H. MOCH.
ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
Kelompok IIIB.4
1. Siti Aisyah, S.Kep NPM. 1614901110189
2. Siti Mariam, S.Kep NPM. 1614901110190
3. Windha Septiani Putri, S.Kep NPM. 1614901110208
4. Yessiana, S.Kep NPM. 1614901110209

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS ENCEPHALITIS
DI RUANG ALEXANDRI (ANAK) RSUD DR. H. MOCH.
ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. E
2. Tempat tgl lahir/usia : 12 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Pasir Mas
7. Tgl masuk : 09 April 2017 (jam 11.00)
8. Tgl pengkajian : 2 Mei 2017 (
9. Diagnosa medik : Encephalitis
10. Rencana terapi : Dexamethasone, ceftriaxone, phenitoin,
ceftadizine, clostpin (1/2), infus D5 NS
11. Asal Rujukan : IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

B. Identitas Orang tua

Ibu
a. Nama : Ny. E
b. Usia : 33 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Banjarmasin

C. Identitas Saudara Kandung

N
Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
o
1 An. S 6 Th Saudara kandung Sehat
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Ibu klien mengatakan bahwa klien terlihat gelisah, kadang-kadang
mengamuk, dan tidak bisa berbicara.

Riwayat Keluhan Utama :

Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kram pada kaki, klien
mengalami muntah darah yang keluar dari hidung, dan klien mengalami
penurunan kesadaran.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah mengalami penyakit : sekitar 7 bulan yang lalu gigi klien
sering berdarah.
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : perkembangan klien
sama seperti adik kandungnya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit genetik yang pernah diderita keluarga
Genogram

Ket : : Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal Serumah
III.Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
 Jenis Waktu Reaksi setelah
NO Frekuensi Keterangan
immunisasi pemberian pemberian
1. BCG 1 Bulan 1 kali Tidak ada -
Diberikan
2. DPT (I,II,III) 2,4,6 Bulan 3 kali Demam
obat sanmol
Polio Diberikan
3. 2,4,6,12 Bulan 4 kali Demam
(I,II,III,IV) obat sanmol
Diberikan
4. Campak 9 Bulan 1 kali Demam
obat sanmol
Diberikan
5. Hepatitis 0,12 Bulan 2 kali Demam
obat sanmol

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1) Berat badan : 30kg
2) Tinggi badan :140 cm.
3) Waktu tumbuh gigi umur 7 bulan. Jumlah gigi belum lengkap.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1) Berguling : 5 bulan
2) Duduk : 7 bulan
3) Merangkak : 4 bulan
4) Berdiri : 9 bulan
5) Berjalan : 10 bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7) Bicara pertama kali : ibu klien mengatakan lupa

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu An. E mengatakan ASI diberikan sampai 7 bulan.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ASI tidak keluar lagi.
2. Jumlah pemberian : Tidak menentu
3. Cara pemberian : menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia JenisNutrisi Lama Pemberian
 1-7 hari ASI 7 hari
8 hari 6 bulan ASI 7 bulan
6 12 bulan Bubur nasi / nasi lembek 8 bulan
1 sekarang Nasi dan lauk pauk serta 11 tahun
sayuran

VI. Riwayat Psikososial

1) Anak tinggal bersama : orang tua di : Pasir Mas (dirumah)
2) Lingkungan berada di : Tengah Kota
3) Rumah dekat dengan : Pusat perbelanjaan, tempat bermain dekat
4) Kamar klien : disamping kamar orang tua
5) Rumah ada tangga : tidak ada
6) Hubungan antar anggota keluarga : baik
7) Pengasuh anak : orang tua (Ibu kandung)

VII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga baik dan kegiatan keagamaan Anak diajari
membaca IQRA.

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Khawatir
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
- Yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Tidak dapat dikaji karena klien tidak dapat berbicara
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Ibu klien mengatakan sangat cemas terhadap penyakit yang dialami anaknya
saat ini.

D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya
Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa diajak komunikasi, karena klien
mengalami penurunan kesadaraan (delirium)
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik 3x/hari Makan melalui selang NGT
8 x 200 cc (11 kalori, cairan
1600 cc )

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Minum minuman apa saja Minum air putih 3-5 gelas
2. Frekuensi minum seperti pada anak normal sehari (gelas 220 ml)
3. Kebutuhan cairan lainnya melalui NGT
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Di tolet Di popok
2. Frekuensi (waktu) BAB 1-2 kali sehari BAB 1 kali sehari
BAK 4-6 kali sehari BAK sering penuh dalam
popok
3. Konsistensi BAB lembek BAB lembek
4. Kesulitan Tidak ada keluhan saat Tidak ada keluhan saat BAB
BAB dan BAK dan BAK
5. Obat pencahar Tidak meggunakan obat Tidak meggunakan obat
pencahar pencahar

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur Siang 1 jam dari Ibu klien mengatakan klien
- Siang pukul 14.00-15.00 sering bangun dan jarang
- Malam WITA (Jarang tidur untuk tidur, saat terpejam atau
siang) bangun juga tampak gelisah
Malam 10-11 jam
 dari pukul 21.00-
07.00 WITA
2. Pola tidur Tidak ada gangguan
3. Kebiasaan sebelum Nonton tv atau sambil
tidur memeluk ibunya
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan
tidur

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Klien tidak punya Klien tidak ada
2. Jenis dan frekuensi program olahraga melakukan olahraga
3. Kondisi setelah
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Klien mandi secara Klien tidak mandi dan
- Cara mandiri 2 kali sehari hanya diseka oleh ibunya
- Frekuensi menggunakan sabun
- Alat mandi mandi

2. Cuci rambut Klien keramas 2 kali Klien tidak ada keramas

- Frekuensi sehari saat mandi selama di RS
- Cara menggunakan shampo

3. Gunting kuku Klien menggunting kuku Klien dibantu oleh ibunya

- Frekuensi 1 kali seminggu secara untuk menggunting kuku
- Cara mandiri seminggu sekali

4. Gosok gigi Klien gosok gigi 2 kali Klien tidak ada melakukan
- Frekuensi sehari saat mandi gosok gigi selama di RS
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Kegiatan sehari-hari Klien biasanya bermain Klien hanya
2. Pengaturan jadwal harian bersama teman- terbaring di tempat
3. Penggunaan alat Bantu temannya disekitar tidurnya
aktifitas rumah dan pergi ke
4. Kesulitan pergerakan sekolah setiap pagi
tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat Klien biasanya rekreasi Klien dan keluarga
sekolah bersama keluarga hanya diam di RS
2. Waktu luang sesekali dalam sebulan
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
klg
5. Kegiatan hari
libur

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Delirium (E2, V3, M5)
3. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/80 mmHg
b. Denyut nadi : 104x/menit
c. Suhu : 36,7o C
d. Pernapasan : 23x/menit
4. Berat Badan : 30 kg
5. Tinggi Badan : 140 cm
Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai
status nutrisi:
Normal : (15,30)

6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
 a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus

7. Muka
Inspeksi
1. Simetris / tidak : Simetris
2. Bentuk wajah : Oval
3. Gerakan abnormal : Tidak ada
4. Ekspresi wajah : Baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak Edema dan Tidak Radang
b. Sclera : Tidak Icterus
c. Conjungtiva : Tidak Radang dan Tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya : Baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Baik
g. Penutupan kelopak mata : Baik
h. Keadaan bulu mata : Baik
i. Penglihatan : Baik
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada

Data lain : Tidak ada

9. Hidung & Sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung : Normal (menggunakan NGT)
2. Bentuk hidung : Pesek
3. Keadaan septum : Normal
4. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

10. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : Normal
2. Ukuran / bentuk telinga : Normal
3. Lubang telinga : Bersih
4. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
- Keadaan gigi : Baik

- Karang gigi / karies : Tidak ada

- Pemakaian gigi palsu: Tidak ada

2. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak

3. Lidah
Kotor / tidak : Tidak

4. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak

- Basah / kering / pecah : Kering

- Mulut berbau / tidak : Tidak

- Kemampuan bicara : Tidak dapat bicara selama sakit

 Data lain : Tidak ada

12. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Merah muda
2. Nyeri tekan : Tidak
3. Nyeri menelan : Tidak
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : Tidak
2. Kaku kuduk / tidak : Tidak
3. Kelenjar limfe : Tidak
Data lain : Tidak ada

14. Thorax dan pernapasan

1. Bentuk dada : Simetris
2. Irama pernafasan : Reguler
3. Pengembangan di waktu bernafas : tidak ada retraksi dinding dada
4. Tipe pernafasan : Normal
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani

15. Abdomen
Inspeksi
1. Membuncit : Tidak
2. Ada luka / tidak : Tidak Ada
Palpasi
a. Hepar : Tidak ada pembesaran
b. Nyeri tekan : Tidak ada
 Perkusi
a. Tympani : Ya
b. Redup : Tidak
Data lain : Tidak ada

16. Genitalia dan Anus : Berjenis kelamin perempuan dan tidak ada
kelainan
pada genetalia, Anus normal

17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Motorik :
Pergerakan kanan dan kiri klien normal, tidak ditemui pergerakan yang
abnormal, kekuatan otot kanan dan kiri 1/1, tonus otot normal, koordinasi
gerakan tidak seimbang.
Refleks :
Biceps kanan / kiri normal, triceps kanan / kiri normal.
Sensori :
Klien dapat merasa ketika diberikan rangsangan nyeri, suhu dan rasa raba.

Ekstremitas bawah
Motorik :
Pergerakan kanan dan kiri klien normal.
Refleks :
Babinsky kanan dan kiri klien normal.
Sensori :
Klien dapat merasa ketika diberikan rangsangan nyeri, suhu dan rasa raba.
Terdapat luka atau lesi yang berdiameter 3 cm di punggung kaki kanan.

18. Status Neurologi :

Saraf-saraf cranial
Nervus I (Olfactorius) : Penciuman : Tidak dapat dikaji, klien tidak
kooperatif
Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Tidak dapat dikaji, klien tidak
kooperatif
Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil............................................:
...........Pupil mengecil dan membesar ketika
diberikan rangsangan cahaya
- Gerakan kelopak mata.................................:
Normal, klien menutup kelopak mata ketika
perawat mendekatkan benda kearah
matanya.
- Pergerakan bola mata....................:
.......................................Terganggu
- Pergerakan mata ke bawah &
keatas : Tidak dapat dikaji, klien
tidak kooperatif
Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas / sensori : Tidak dapat dikaji, klien tidak kooperatif
Refleks dagu : Tidak dapat dikaji, klien tidak kooperatif
Refleks cornea : Tidak dapat dikaji, klien tidak kooperatif
Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Klien tidak ada ekspresi

- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Normal

Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran :
Normal, klien dapat
mendengarkan ketika di panggil.

Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan............................:
Normal, klien dapat menelan
makan yang diberikan
- Refleks muntah..............................:
Normal, klien merasakan
hendak muntah ketika perawat
melakukan pemeriksaan refleks
muntah
 - Pengecapan 1/3 lidah bagian
belakang....................... : Normal
- Suara..............................................:
Terganggu, klien tidak lancar
dalam berbicara, dan terkadang
bicaranya tidak dapat dipahami
Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Tidak dapat dikaji, klien tidak
kooperatif
Mengangkat bahu : Tidak dapat dikaji, klien tidak
kooperatif
Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah :Tidak dapat dikaji, klien tidak
kooperatif

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun)

1. Usia 0-3 bulan : mampu menggerakan keduai tungkai, memberikan
reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya, membalas senyuman.
2. Usia 3-6 bulan : mengangkat kepala dengan tegak pada posisi
telungkup, mencari sumber suara yang keras, dapat menggenggam benda
yang disentuhkan pada punggung jarinya
3. Usia 6-9 bulan : dapat mempertahankan posisi duduk dengan kepala
tegak,meraih benda yang menarik, dan mengenali orang yang belum dikenal
4. Usia 9-12 bulan : mampu berdiri dengan berpegangan, dapat
memanggil pa-pa dan ma-ma, bermain ciluk ba.
5. Usia12-18 bulan : berjalan sendiri tanpa jatuh, minum dari gelas tanpa
tumpah.
6. Usia18-24 bulan : dapat menendang bola, mencoret-coret dengan alat
tulis, menunjukan bagian tubuh yang benar.
7. Usia 2-3Tahun : mampu melepas pakaian sendiri, menyebut nama
sendiri, makan dan minum sendiri.
 8. Usia 3-4 Tahun : berdiri diatas satu kali, menggambar bentuk
lingkungan, menyebut nama orang tua, dan buang air besar dan kecil pada
tempatnya
9. Usia 4-5 Tahun : melompat dengan satu kaki, mengancing baju sendiri,
berpakaian sendiri, dan bisa bercerita.
10. Usia 5-6 Tahun :menangkap bola sebesar bola kasti, menggambar
bentuk segi empat dan menganal huruf serta angka.

XII. Rencana tindakan Operasi

Tidak ada rencana operasi

XIII. Test Diagnostik

Hasil pemeriksaan elektroensefalografi
Tanggal 11 april 2017
Hasil rekaman
- Irama dasar : tetha 5-6 Hz amplitudo sedang kontinyu ritmik

- Gelombang epileptiform : spike and wave amplitudo tinggi

didaerah frototemporal kiri menyebar difus simetris intermitten reguler.
Slowing pada hemsifer kanan maksimal pada daerah frontal kanan.
- Asimetri : frontotemporal kiri
Kesan : saat ditemukan gelombang epileptoform bersifat focal to generalized
dengan disfungsi serebri
Pemeriksaan Analisa Elektrolit
Parameter Hasil Nilai Normal
Kalium (K) 3,8 3,50-5,00 mmol/L
Natrium (Na) 139 135,0-145,0 mmol/L
Chlorida (CI) 104 96,0-106,00 mmol/L
Kimia Klinik
Albumin 3,5 Dewasa 3,5-5,1/bayi 3,8-
4,2

XIV. Therapy saat ini

Cara
Nama Komposis Golonga Indikasi/
Dosis Pemberi
Obat i n Obat Kontaindikasi
an

Ceftazidin Setiap 1 Antibioti Indikasi : 25-60 IV

e g k mg/kg
 ceftazidi Infeksi-infeksi yang BB/
me disebabkan oleh hari
mengand bakteri seperti
ung infeksi saluran
ceftazidi pernafasan bawah,
me infeksi saluran
pentahidr kemih, meningitis
at dan gonorrhea.

Kontraindikasi :

Penderita yang
hipersensitif
terhadap antibiotika
sefalosporin.

Indikasi :
Cefriaxone Tiap vial Obat Ceftriaxone adalah 2x1 g IV
Ceftriaxo resep infeksi-infeksi berat
ne dan yang
mengand disebabkan oleh
ung bakteri gram positif
ceftriaxo maupun gram
ne negatif yang
sodium resisten atau kebal
setara terhadap antibiotika
dengan lain :
ceftriaxo -Infeksi saluran
ne 1 pernapasan
gram. - Infeksi saluran
kemih
- Infeksi gonore
- Sepsis
- Meningitis
-Infeksi tulang dan
jaringan lunak
- Infeksi kulit

Kontraindikasi:
Hipersensitif
terhadap
Ceftriaxone atau
sefalosporin
lainnya.
 Indikasi :
Clozapin clozapine Obat Untuk pasien 1,25m IV
resep skzifrenia yg tidak g
responsif atau seban
intoleransi dengan yak 1-
neuroleptik klasik. 2x
pada
Kontraindikasi : hari
perta
Gangguan fungsi ma
sumsum
tulang,epilepsi tak
terkontrol, kondisi
koma, gangguan
fungsi hati berat,
gagal ginjal atau
gagal jantung.

Indikasi :
D5 Ns Per 100 Obat Untuk mengatasi mL/Kg IV
mL resep dehidrasi, BB/ja
mengand menambah kalori, m
ung dan mengembalikan atau
glucose keseimbangan 70
55 gram, elektrolit. tetes/
NaCl 4,5 70Kg
gram, air Kontraindikasi : BB/m
untuk enit.
larutan Hipernatremia, Maksi
asidosis, mal :
hipokalemia, 1500
diabetes melitus mL/70
KgBB/
hari.
Indikasi :
Dexameth Tiap 1 ml Glucoco Anti inflamasi , 2x1 IV
asone mengand rticoid pengobatan mg
ung rheumatic arthritis
dexamet dan alergi.
ason 5
mg dan Kontraindikasi :
natrium
fosfat Penderita herpes
simlex pada mata,
TB aktif, wanita
hamil dan peptic
ulcer aktif.
Phenitoin Phenytoi Obat Indikasi : 2x75 IV
n na resep mg
Semua jenis
epilepsi,kecuali
petit mal : status
epileptikus :
trigeminal neuralgia
jika karbamazpin
tidak dapat
digunakan.

Kotraiindikasi :

Gangguan hati,
hamil,menyusui,
penghentian, obat
mendadak hindari
pada porfitia.

XV. ANALISA DATA

N Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
o Jam
1 02-05- Faktor resiko : - Resiko
2017 1. Penurunan kesadaran Tinggi
09.00 (delirium/gelisah) cedera
WITA 2. Kejang secara mendadak dan
berontak
3. Direstrain
2 02-05- Faktor resiko : - Resiko
2017 1. Tampak terpasang NGT Infeksi
09.00 2. Tampak terdapat luka atau lesi yang
berdiameter 3 cm di punggung kaki
WITA kanan.
3 02-05- DS : Faktor Kerusakan
2017 Ibu klien mengatakan luka mekanik integritas
09.00 muncul < lebih 3 minggu (imobilitas kulit
WITA DO : fisik)
1. Tampak terdapat luka atau lesi yang
berdiameter 3 cm di punggung kaki
kanan.
2. Tampak tertutup supratul dan kasa
3. Tampak terpasang plester/hipapik

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko injury/cedera
2. Resiko infeksi
3. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (daya gesek)
1.
XVI. Perencanaan Keperawatan
No.
No diagnos
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
. a
NANDA
1. 00035 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan 1. memasang batasan ranjang 1. Untuk mencegah agak tidak terjadi kejang
keperawatan 1x24 jam Kaji tingkat pegetahuan yang sangat fatal.
2. Melindungi klien apabila kejang terjadi.
diharapkan klien bebas dari klien dan keluarga cara
Mengurangi risiko jatuh atau terluka
penanganan kejang
cedera yang disebabkan 3. Terapi medikasi untuk menurunkan respons
2. Anjurkan keluarga agar
oleh kejang dan penurunan kejang berulang
mempersiapkan lingkungan
4. Memberikan lingkungan yang nyaman
kesadaran, dengan kriteria yang aman seperti atau
kepada klien
hasil: papan pengaman 5. Menghindarkan klien dari benda yang
3. Kolaborasi pemberian
1. Klien dan keluarga berbahaya apabila kejang datang
terapi, fenytoin (dilantin). 6. Memberikan lingkungan yang nyaman
mengetahui cara
4. Sediakan lingkungan yang
untuk klien
mengontrol kejang.
aman dan nyaman
2. Menghindari stimulus
5. Memindahkan barang-
kejang.
baran yang dapat
3. Melakukan pengobatan
membahayakan klien
teratur untuk menurunkan
6. Mengontrol lingkungan dari
intensitas kejang.
kebisingan
2. 00004 Resiko infeksi
Setelah dilakukan Risk Infection: 1. Mengetahui keadaaan umum
intervensi tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama 1. Kaji tanda dan
3 x 24 jam diharapkan gejala infeksi
tidak terjadi tanda-
tanda infeksi dengan
criteria hasil:

1. Saat dibuka balutan

tidak ada tanda- 2. Beritahu pasien 2. Mencegah masuknya bakteri
tanda infeksi untuk mencegah jika balutan mulai longgar
balutannya
2. Pasien mengetahui digosok-gosok atau
tanda-tanda infeksi dibiarkan basah

3. Anjurkan pasien
untuk makan- 3. Nutrisi yang cukup akan
3. Luka tertutup makanan yang membuat luka cepat kering
dengan baik tanpa bergizi terutama dan penyembuhan luka lebih
ada komplikasi. yang tinggi protein, cepat.
kecuali jika pasien
memiliki alergi

4. Lakukan teknik
aseptic (cuci
tangan 6 langkah 5 4. Mencegah infeksi
momen) jika kontak
 dengan pasien

3. 00046 Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan 1. Hindari kerutan pada 1. Mengurangi area penekanan.
keperawatan selama 3x6 tempat tidur.
b.d Faktor mekanik (daya
jam, pasien menunjukkan
gesek) perubahan yang adaptif. 2. Jaga kebersihan kulit agar 2. Mencegah terjadinya infeksi.
Kriteria hasil: tetap bersih.
- Tidak ada melepuh atau
maserasi pada kulit 3. Mobilisasi pasien (ubah 3. Mengubah posisi dapat mencegah area
- Integritas kulit yang baik bisa posisi pasien setiap dua jam penekanan dan meningkatkan
dipertahankan (sensasi, sekali. sirkulasi.
temperature, ewlastisitas, 4. Mengetahui apakah luka bertambah parah
hidrasi, pigmentasi) 4. Kaji ada atau tidaknya atau tidak.
- Tidak ada lesi/luka pada kulit tanda-tanda infeksi luka
- Perfusi jaringan baik setempat (misalnya nyeri
 saat palpasi, edema, pruitus,
Menunjukkan pemahaman indurasi, hangat, bau busuk,
eskar, dan eksudat)
dalam proses perbaikan 5. Mengetahui
kulit dan mencegah 5. Kaji ada atau tidaknya derajat luka
perluasan luka ke jaringan
terjadinya cedera berulang dibawah kulit dan
pembentukan saluran sinus.