RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di RSGM Gusti Hasan Aman diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung-jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Dokter Gigi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang kedokteran Gigi dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI DITOLAK
NO DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Pencabutan gigi tetap dan

gigi sulung
2 Odontectomy M3 Klas I A

(ringan)
3 Perawatan gigi dewasa

dengan karies email/ dentin
4 Perawatan gigi dewasa

dengan gangrene pulpa
5 Perawatan gigi dewasa

pulpitis / pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge

akrilik / porselin
7 Pembuatan gigi tiruan full /

sebagian
8 Perbaikan gigitiruan yang

patah
9 Perbaikan gigitiruan yang

longgar
10 Pembersihan karang gigi /

scaling
11 Pengobatan gingivitis /

stomatitis
12 Aplikasi flour pada gigi anak
13 Perawatan gigi sulung dengan

karies email
14 Perawatan gigi sulung dengan

karies dentin
15 Perawatan gigi sulung
 ganggren / nonvital
16 Perawatan gigi sulung dengan

hiperemi pulpa
17 Perawatan gigi sulung dengan

pulpitis
18 Perawatan resesi gingiva
19 Pencabutan gigi dewasa

dengan penyulit

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetisi
Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Banjarmasin, Januari 2017

Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensial

drg. Fransiska U. A. P., Sp.Perio drg. BuyungMaglenda., Sp. KG

NIP. 19770224 200803 2 001 NIP. 19710924 200003 2 006