LAMPIRAN 1 KEPADA

KEMBARAN A KEPADA
SEKSYEN 16 BAB 4

SIJIL PELEPASAN TANGGUNGAN

(Untuk Tanggungan di Bawah Umur)

Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) : __________________________________

Sebagai balasan bagi kebenaran yang diberi kepada (Anak Saya) :

a.____________________________________________________________

b.____________________________________________________________

c.____________________________________________________________

untuk melakukan perjalanan dengan kenderaan yang dikendalikan oleh guru Sekolah
Kebangsaan Hujung Keton adalah dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak
berubah-ubah bagi pihak saya, waris saya, wasi saya, pentadbiran harta saya atau
waris saya yang lain disisi undang-undang, akan melepaskan segala tuntutan,
tindakan dan guaman dari apa-apa jenis juapun terhadap Kerajaan Malaysia, mana-
mana guru atau mana-mana dalam perkhidmatan Kerajaan yang berbangkit secara
langsung atau secara tak langsung dari kematian anak saya atau apa-apa bencana,
hilangnya atau apa-apa juga kerosakan (sama ada tubuh badan anak saya atau
pada harta anak saya ataupun pada kedua-duanya) yang mungkin ditanggung oleh
saya disebabkan oleh apa-apa perjalanan yang anak saya lakukan menggunakan
mana-mana kenderaan guru Sekolah Kebangsaan Hujung Keton yang dikendalikan
seperti tersebut di atas (atau disebabkan oleh apa-apa jua yang mungkin berlaku
berhubung dengan perjalanan itu dan saya adalah dengan ini melepaskan dan untuk
selama-lamanya, membebaskan Kerajaan Malaysia, mana-mana guru Sekolah
Kebangsaan Hujung Keton atau mana-mana orang dalam perkhidmatan Kerajaan
dari segala tuntutan, tindakan dan guaman dari apa-apa jenis juapun yang patut atau
mungkin dibawa oleh saya, waris saya, wasi saya, pentadbir harta saya atau wakil
saya disisi undang-undang atau mana-mana daripada mereka itu terhadap Kerajaan
Malaysia atau mana-mana guru Sekolah Kebangsaan Hujung Keton atau mana-
mana dalam perkhidmatan Kerajaan oleh kerana atau disebabkan oleh kematian
anak saya, bencana saya atau hilang upaya anak saya atau disebabkan kerosakan
pada tubuh anak saya atau pada harta anak saya seperti di atas akibat apa-apa
perjalanan yang anak saya lakukan seperti tersebut di atas dan samada disebabkan
secara langsung atau tak langsung dari perjalanan itu.

Ditandatangani oleh (Ibu/Bapa/Penjaga) : ____________________________

Yang tersebut itu pada _______________ haribulan _________ 20 ________

Tandatangan saksi : _________________________

Nama : Pn. Mazatul Iqlima Binti Abdullah

No K/P : 840730-04-5350

Jawatan : Guru

(Untuk ditandatangani oleh seseorang yang berumur 21 tahun ke atas)

L-1-A