FORMULIR

KOMPLAIN / SARAN

Yth. Direktur RS .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan ;
Alamat : .
No. Telepon Rumah :
No. Hand Phone :

bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RS. , tentang hal-
hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :

Nama :

Dirawat / Berobat di Poliklinik :

Mengenai / Hal :

Keluhan :

1.
2.
3.

Saran :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

, . 2016

Hormat Kami,

( .. )

Rahasia Jabatan dipegang penuh

 PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
Hubungan dengan Pasien**
NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
Diagnosis (Diagnosis Utama dan
1.
Diagnosis Sekunder)
2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium
3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang
yangdiberikan
diberikanadalah___________
_____
4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Diagnostik b. Terapi c. Rehabilitasi
5. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain
6. Tujuan a.Diagnostik b. Terapi c. Rehabilitasi
7. Resiko a. Ada b. Tidak ada
8. Komplikasi a. Ada b. Tidak ada
9. Dapat dicegah a. Ya b. Tidak
10. Prognosis
11. Alternatif dan Resiko
Hal lain yang dapat dilakukan untuk
12. menyelamatkan pasien, seperti: a. Ya b. Tidak
transfuse dan perluasan tindakan
13. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tandatangan:
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
Tandatangan:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
** Kolom ini diisi bila penerima informasi atau pemberi persetujuan bukan pasien
*** Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/
perempuan***, alamat ____________________________________________________________________.
Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili***

Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

________________, tanggal _______________________ pukul ___________

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)

 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)