MEMILIH DPJP

( DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN )

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman /

kerabat dari pasien : Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

No. RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter

penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
dokter
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, .... ................ 2016

Saya yang menyatakan, Petugas,

....................................... ..................
...................