FORM

PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama_

, umur tahun, Laki-laki/perempuan*, alamat
, Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
terhadap saya/ saya* bernama
, Tgl lahir:, laki-laki/perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

.. , tanggal , pukul

Yang menyatakan* Saksi :

( ) ( ) (
)