FORM PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN

yang bertanda tangan dibawah ini, saya, .....................................................................

Hubungan Keluarga / Suami / Istri / Orang Tua / Anak * dari :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Ruang Rawat / Kamar:

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai
agama yang dianut oleh pasien.

Demikian permohan ini kami ajukan atas keinginan pasien / keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pemohon
Kepala Ruangan / PJ Ruangan Pasien / Keluarga

( ) ( )

Pelaksanaan
Hari / Tanggal :
Pukul :

*) coret yang tidak diperlukan