INSTALATION QUALIFICATION

Nama Product :
Merk/Asal Negara :
Agen Tunggal :

Tanggal Instalasi ;
Lokasi Instalasi :
Tujuan Instalasi :

No Keterangan
A. Pemeriksaan Pengiriman
1
2
3
B. Persyaratan Lokasi
1
-
-
-
-
-
C. Transportasi
1
2
3
4
5
D, instalasi
1
2
3
4
5
6
7
E. Sambungan ke sumber listrik
1
2

Dilakukan oleh, Diperiksa oleh

( ) ( )
 PERFORMANCE/PROCESS QUALIF

Nama Product :
Merk/Asal Negara :
Agen Tunggal :

Tanggal Instalasi ;
Lokasi Instalasi :
Tujuan Instalasi :

Checklist No Keterangan
A Pemeriksaan Kemasan
Pemeriksaan daftar kemasan
Pemeriksaan Fisik alat
Pemeriksaan kelengkapan alat
B Instalasi Alat
Pemeriksaan pengiriman
Persyaratan Lokasi
Transportasi
Instalasi alat
Sambungan listrik
C Pengoperasian Alat

D Hasil Evaluasi

Dilakukan oleh, Diperiksa ole

mengetahui
( ) (

( )
NCE/PROCESS QUALIFICATION

Nama Product
Merk/Asal Negara
Agen Tunggal

Tanggal Instalasi
Lokasi Instalasi
Tujuan Instalasi

Keterangan Checklist No
1

Dilakukan oleh,

( )

Diperiksa oleh mengetahui

( ) ( )
 OPERATIONAL QUALIFICATION

Nama Product :
Merk/Asal Negara :
Agen Tunggal :

Tanggal Instalasi ;
Lokasi Instalasi :
Tujuan Instalasi :

Keterangan

Dilakukan oleh, Diperiksa oleh

( ) ( )
Checklist

mengetahui

( )