KENAPA AKU DISINI ?

Seorang laiki laki usia 32 tahun di rawat di ruang icu hari ke 18 pasca mengalami
kecelakaan llalu lintas dengan riwayat oprasi trepanasi dan reposisi complete fraktur
tibia+ fibula sinestra. Saat ini adalah hari ke 3 post ORIF dan hari ke 10 post
trepanasi. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan GCS 443, TD 110/80 mmHg , nadi
62x/menit, Sa02 98% , terpasang O2 melalui nasal kanul 2lpm , mobilisasi terbatas
miring kiri kanan. Terdapat balutan kasa pada bagaian kepala di bagaian post
operasi trepanasi tidak ada rembesan. Luka post ORIF tertutupa dengan kassa dan
tensokrep pada kaki. Tangan kiri terpasang IVFD dengan NS 0.9% 25 tetes/ menit .
Kulit kemerahan , terlihat kering, terlihat adanya bula dan kemerahan pada bagaian
bahu belakang dan daerah lumbal. Pasien terkadang berteriak tanpa sebab dan
belum dapat berbicara dengan jelas, terpasang restrain pada tangan kanan.

Langkah 1. Klarifikasi terminologi yang tidak jelas maknanya.

1. Trepanasi
2. Reposisi
3. Mobilisasi terbatas miring kanan kiri
4. Fraktur tibia + fibula
5. GCS
6. ICU
7. Complete Fraktur
8. Post ORIF
9. Terpasang restrain
10. Sa02 98%
11. Daerah lumbal
12. Lpm
13. Ns 0,9%
14. Adanya bula
15. Selang IVFD
16. Tensokrep

Langkah 2. Klarifikasi terminologi yang tidak jelas maknanya.

1. Trepanasi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan

mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.
2. Reposisi adalah mengembalikan tulang yang telah cidera (patah) ke posisi
semula
 3. Mobilisasi terbatas miring kanan dan kiri adalah pergerakan terbatas atau
hanya boleh miring kanan dan miring kiri.
4. Fraktur tibia + fibula adalah patah tulang di daerah tulang kering atau di
sebut tibia dan tulang yang menghubungan lutut dengan pergelangan kaki
5. GCS skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon
pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
6. ICU Intensive Care Unit (ICU) merupakan unit perawatan khusus yang
dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis.
7. Complete Fraktur (fraktur komplet), patah pada seluruh garis tengah
tulang,luas dan melintang. Biasanya disertai dengan perpindahan posisi
tulang.
8. Post Orif adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal
fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur. Fungsi ORIF untuk
mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak
mengalami pergeseran.
9. Restraint ( dalam psikiatrik ) secara umum mengacu pada suatu bentuk
tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan
ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan
memberikan keamanan fisik dan psikologis individu.
10. Sa02 98% adalah tingkat ukuran perbandingan Oksigen
11. Daerah lumbal agian bawah punggung yang terdiri dari 5 vertebrae, yaitu
L1, L2, L3, L4, dan L5. Daerah lumbal menyangga berat badan atas serta
berat yang berasal dari benda yang dibawa manusia.
12. Lpm adalah singkatan dari Liter Per Menit
13. NS 0,9% adalah cairan infus contoh Ns RL
14. Bula adalah adanya cairan di dalam kulit contoh luka bakar, terkena air
panas
15. IVFD adalah memasukakn cairan atau obat langsung kedalam pembuluh
darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu tertentu dengan
menggunakan infus set
16. Tensokrep adalah pembalut luka

Langkah 3. Curah Pendapat dari kasus

1. Ketidaknyamanan
2. Tingkat kesadaran menurun
3. Mobilitas terbatas
4. Trauma
5. Resiko cidera
Langkah 4. Menjawab pertanyaan untuk memecahkan masalah sementara

1. Karena kulit kemerahan , terlihat kering, terlihat adanya bula dan kemerahan
pada bagaian bahu belakang dan daerah lumbal.
2. Karena dari hasil pemeriksaan di dapatkan GCS 443, Terdapat balutan kasa
pada bagaian kepala di bagaian post operasi trepanasi
3. Karena mobilisasi terbatas miring kiri kanan dan terpasang restrain pada
tangan kanan.
4. Karena pasien terkadang berteriak tanpa sebab dan belum dapat berbicara
dengan jelas
5. Karena mobilisasi terbatas miring kiri kanan, Pasien terkadang berteriak
tanpa sebab dan belum dapat berbicara dengan jelas, terpasang restrain
pada tangan kanan.

Langkah 5. Menyusun pertanyaan dari terminologi yang tidak jelas

1. Kenapa pasien tersebut di pasang restrain?

2. Mengapa luka post orif tertutup oleh kasa dan tensocrape pada kaki?
3. Kenapa terdapat balutan kasa pada kepala di bagian post operasi trepanasi?
4. Kenapa kulitnya kemerahan terlihat kering pada bagian bahu belakang dan
lumbal, sedangkan pasien tersebut masih bisa mobilisasi miring kanan dan
miring kiri?
5. Mengapa pasien berteriak tanpa sebab?
6. Mengapa terpasang O2?
7. Kenapa nadi pasien 62x/menit/
8. Kenapa terjadi penurunan kesadaran?
9. Apa diagnosa dalam skenario tersebut?

Langkah 6 dan. Menjawab pertanyaan untuk kepentingan pemecahan masalah

sementara

1. Karena mengacu pada suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk

mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di
luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik dan psikologis
individu.
2. Karena tensokrep untuk alat bantu jalan dan mobilisasi yaitu alat yang di
gunakan untuk membantu klien supaya dapat berjalan dan bergerak
3. Supaya tidak terjadi infeksi pada luka yang di balut kasa
4. Karena kurangnya mobilisasi yang di lakukan pasien tersebut sehingga
muncul kemerahan dan ruam dekubitus
 5. Karena pasien mengalami penurunan kesadaran
6. Karena pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga pasien
memerlukan bantuan oksigen agar dapat menyuplai CO2 pada otak
7. Karena pasien mengakami syok pasca kecelakaan lalu lintas sehingga nadi
pasien menurun
8. Karena pasien cidera di kepala, dan pasca post operasi trepanasi sehingga
pasien tersebut mengalami penurunan kesadaran.
9. Resiko cidera

Langkah 7. Pengumpulan informasi dan belajar secara mandiri.

Domain

1. Domain 11 : Keamanan / Perlindungan

(DOMAIN 11)

DIAGNOSA : KELAS CEDERA FISIK (DIAGNOSA RESIKO CEDERA)

Analisis data:

Data Masalah etiologi

Data subjektif: Resiko cedera Faktor tekanan, toleransi
jaringan, durasi
Tidak Tersedia I
Tekanan eksternal > tekanan
Data objektif: dasar
I
- GCS 443 Aliran darah menurun /
- Terpasang restrain pada menghilang
I
tangan kanan Hipoksia
- Mobilisasi terbatas I
Tidak dapat suplai nutrisi dan
miring kiri kanan leukosit yang cukup
- Kulit kemerahan , I
Iskemik jaringan dan infeksi
 kering, adanya bula dan
kemerahan pada
bagaian bahu belakang
dan daerah lumbal
Diagnosa NOC
Resiko cedera Integritas Jaringan : Kulit &
Membran Mukosa.
Skala Target Outcome:
dipertahankan pada cukup
terganggu/sedang, ditingkatkan
ke tidak terganggu, tidak ada.
Skala (1-5)
- Suhu kulit
- Sensasi
- Elastisitas
- Hidrasi
- Keringat
- Tekstur
- Ketebalan
- Perfusi Jaringan
- Pertumbuhan rambut pada
kulit
- Integritas Kulit
- Pigmentasi abnormal
- Lesi pada kulit
- Lesi mukosa membran
- Jaringan parut
- Kanker kulit
- Pengelupasan kulit
- Penebalan kulit
- Eritema
- Wajah pucat
- Nekrosis
- Pengerasan [Kulit]
I
Kematian jaringan
I
Dekubitus
I
Perubahan temperatur kulit
I
Hilang sebagian lapisan kulit,
terjadi luka
I
Lap. Kulit hilang secara
lengkap, meluas dan luka
dalam
I
Keterbatasan gerak
I
Hambatan mobilitas fisik
NIC Rasional
Pencegahan jatuh Perawatan Luka Tekan
Kontrol infeksi - Catat karakteristik luka tekan
Pengekangan fisik setiap hari, meliputi ukuran
Manajemen tekanan (panjang x lebar x dalam),
Perawatan luka tekan tingkatan luka (I-IV), lokasi,
Pencegahan luka tekan eksudat, granulasi atau
Peningkatan keamanan jaringan neukrotik, dan
Perlindungan infeksi epitelisasi
Kontrol nutrisi - Monitor warna, suhu, udem,
kelembaban, dan kondisi
area sekitar luka
- Jaga agar luka tetap lembab
untuk membantu proses
penyembuhan
- Berikan pelembab yang
hangat di sekitar area luka
untuk meningkatkan perfusi
darah dan suplai oksigen
- Bersihkan kulit sekitar luka
dengan sabun yang lembut
dan air
- Lakukan debridement jika
perlu
- Bersihkan luka dengan
gerakan sirkuler dari dalam
keluar
- Gunakan jarum suntik ukuran
19 dan suntikan 35cc untuk
membersihkan luka dalam
 - Abrasi kornea - Catat karakteristik cairan luka
- Pasang balutan adesif yang
elastik pada luka, jika
memungkinkan
- Berikan salep jika dibutuhkan
- Lakukan pembalutan dengan
tepat
- Monitor tanda dan gejala
infeksi di area luka
- Ubah posisi setiap 1-2 jam
sekali untuk mencegah
penekanan
- Gunakan tempat tidur khusus
anti dekubitus
- Gunakan alat-alat tempat tidur
untuk melindungi pasien
- Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat
- Monitor status nutrisi

Merumuskan tujuan outcome (NOC) dan tujuan intervensi (NIC)

Implementasi

TGL. Jam Implementasi

13/5/1 08.00 09.00 - Mencatat dan memonitor luka tekan dan
7 sekitarnya
- Membersihkan kulit sekitar luka
- Memberikan salep pelembab
- Membalut luka dengan balutan adesif yang
elastik
- Membersihkan luka dalam dengan cara injeksi
- Memonitor status nutrisi
- Mengubah posisi pasien
- Memonitor restrain

Evaluasi

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

13/5/17 Jam 14.00 Integritas kulit S:-

O : pada balutan luka terlihat

warna jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda

awal dari penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.