Hiperplasia prostat jinak dan Hilir

Saluran Kemih Gejala

Seorang pria 59 tahun dengan riwayat benign prostatic hyperplasia dan kemih bawah

gejala saluran datang untuk perawatan. Dia telah menerima doxazosin pada dosis 4 mg

harian (obat satu-satunya) selama 2 tahun terakhir, dengan peningkatan minimal. dia
melanjutkan

memiliki nokturia, aliran kemih yang lemah, dan frekuensi kencing (void delapan

kali per hari). Bagaimana Anda akan mengelola kasus ini?

Benign prostatic hyperplasia, diagnosis histologis, merupakan suatu kondisi yang

terjadi dengan
penuaan, prevalensi meningkat dari 25% di antara pria 40 sampai 49 tahun lebih
dari 80% di antara pria 70-79 tahun age.1 Meskipun banyak pria dengan
histologis
temuan benign prostatic hyperplasia prostat dan bahkan anatomi diperbesar
karena kondisi ini tidak memiliki gejala, lebih dari 50% pria berusia 60-an
sebagai
Sebanyak 90% dari octogenarians hadir dengan rendah saluran kemih
symptoms.2 ini
gejala lebih diklasifikasikan sebagai berkemih obstruktif atau gejala
penyimpanan kandung kemih.
Gejala obstruktif meliputi berkemih keraguan kemih, keterlambatan dalam
memulai
berkemih, intermittency, gangguan berkemih secara tidak sengaja, kencing
lemah
sungai, berusaha batal, sensasi pengosongan lengkap, dan terminal dribbling.
Gejala Penyimpanan termasuk frekuensi kencing, nokturia, urgensi,
inkontinensia,
dan kandung kemih atau nyeri disuria.

Di antara pria dengan gejala saluran kemih lebih rendah pada kelompok
plasebo secara acak
percobaan terapi medis untuk benign prostatic hyperplasia, pengembangan
klinis
(didefinisikan sebagai memburuknya gejala saluran kemih bawah, retensi urin
akut,
inkontinensia, insufisiensi ginjal, atau infeksi saluran kemih berulang) terjadi
di 14% dari laki-laki selama periode follow-up dari 5 tahun. Tingkat
perkembangan
meningkat dengan usia yang lebih tua, peningkatan keparahan gejala saluran

1
kemih bagian bawah, lebih besar ukuran prostat, peningkatan antigen (PSA)
tingkat prostate-specific, dan penurunan tarif
kemih flow.3, 4 Pada tahun 2007, total 1,9 juta kunjungan ke kantor dokter 'dan
lebih dari 202.000 kunjungan ke gawat darurat menyebabkan diagnosis utama
benign prostatic hyperplasia, dan 120.000 prostatectomies dilakukan untuk
gangguan.

Patofisiologi benign prostatic hyperplasia tetap tidak sepenuhnya dipahami.

Pengembangan fitur histologis benign prostatic hyperplasia adalah tergantung pada
bioavailabilitas testosteron dan metabolit, dihidrotestosteron. Kurangnya bawaan hasil 5-
reduktase dalam kelenjar prostat vestigial, dan pengebirian pada seorang pria menyebabkan
atrofi kelenjar dan regresi yang lebih rendah saluran kemih symptoms. Selain tingkat
endogen testosteron dan dihidrotestosteron, fisiologis lainnya penanda dikaitkan dengan
peningkatan risiko benign prostatic hyperplasia termasuk tingkat tinggi dari
dehydroepiandrosterone dan estradiol, insulinlike faktor pertumbuhan, spidol dan inflamasi
(misalnya, protein C-reaktif), faktor risiko tambahan meliputi hitam (vs putih) ras, obesitas,
diabetes tingginya tingkat konsumsi alkohol, dan inactivity fisik, mekanisme yang mendasari
ini asosiasi tetap kurang dipahami.

Berkemih normal memerlukan bahwa kandung kemih otot detrusor bersantai antara voidings
dan kontrak mengatasi perlawanan dari outlet kandung kemih (yaitu, leher prostat dan
kandung kemih) selama berkemih. hiperplasia prostat jinak, jika disertai dengan pembesaran
anatomi kelenjar prostat, dapat menyebabkan statis kandung kemih-stopkontak obstruksi, ini
adalah yang paling sering dikutip dasar gejala saluran kemih bawah (Gambar 1). Obstruksi
kandung kemih juga dapat timbul dari dinamis Proses dimediasi oleh -adrenergik axis.
kandung kemih detrusor hiperaktif, dimediasi dengan M2 dan M3-reseptor muscarinic-jenis,
kontribusi untuk menurunkan gejala saluran kemih pada sekitar 15%. Studi juga
menunjukkan peran untuk target nonmuscarinic (misalnya, phosphodiesterase-5 di kandung
kemih dan prostat otot polos) dalam patogenesis rendah gejala saluran kemih.

2
EVALUASI

Evaluasi dimulai dengan pemeriksaan medis lengkap, neurologis, dan sejarah urologi
untuk menyingkirkan penyebab gejala saluran kemih bawah selain jinak hiperplasia prostat
dan disfungsi kandung kemih. Evaluasi ini mencakup pertimbangan kelebihan asupan cairan
dan kafein dan penggunaan diuretik atau obat dengan efek antihistamin yang dapat
melemahkan fungsi detrusor kandung kemih. dalam beberapa kasus, gejala saluran kemih
bawah teratasi dengan penggantian diuretik oleh nondiuretic antihipertensi agen. Pemeriksaan
digital prostat harus dilakukan dan PSA sebagai hasil ukur, karena dalam kasus yang jarang
terjadi, obstruksi adalah karena kanker prostat besar; rujukan ke ahli urologi diperlukan jika
hasilnya tidak normal. Pemeriksaan urinalisis harus dilakukan untuk menyaring infeksi
saluran kemih dan mencari hematuria, yang mungkin menunjukkan urolitiasis atau kanker
ginjal, kandung kemih, atau prostat. Infeksi saluran kemih harus ditangani sebelum memulai
Terapi lainnya. Jika pasien mengeluhkan rasa pengosongan kandung kemih yang tidak
lengkap atau teraba kandung kemih pada pemeriksaan perut, postvoiding sebuah Pengukuran
sisa urin harus diperoleh untuk menyingkirkan retensi urin "diam" (normal volume urine sisa,
<100 ml) .27 Rujukan ke ahli urologi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan rumit
rendah gejala saluran kemih Tabel 1 dan Gambar. 2). Untuk kasus rumit, manajemen awal
dalam pengaturan perawatan primer wajar.

Evaluasi juga harus mencakup penggunaan American Urological Association Indeks

Gejala (AUASI), divalidasi, self-administered, kuantitatif mengukur tingkat keparahan
saluran kemih bagian bawah gejala (pada skala 0 sampai 35, dengan 0 menunjukkan tidak
ada gejala dan menunjukkan gejala paling parah) dan sejauh mana pasien terganggu oleh
gejala ini (lihat Tabel S1 Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org). Skor AUASI merupakan panduan manajemen dan menetapkan kuantitatif respon
3
yang dapat dipercaya untuk terapi; minimal perubahan 3-poin (baik peningkatan atau
penurunan) dianggap ada perbedaan klinis yang penting.

M ANAJEMEN

Pada pria dengan gejala ringan atau tanpa gejala (skor AUASI, <8) atau yang tidak terganggu
oleh gejala tersebut, penantian yang waspada adalah recommended. ini melibatkan penilaian
tahunan dengan AUASI, pemeriksaan fisik, dan riwayat pasien untuk setiap indikasi baru
untuk pengobatan atau rujukan ke seorang ahli urologi (Tabel 1 dan Gambar. 2). Pada setiap
evaluasi tindak lanjut, pasien seharusnya ditanya pasien seharusnya ditanya apakah gejala
saluran kemih yang menganggu itu berkurang untuk pertimbangan pemberian obat. Terapi
farmakologis harus rutin didiskusikan dengan pasien yang sedang-tosevere gejala (skor
AUASI, 8), mengganggu gejala, atau keduanya, dengan memperhatikan manfaat dan risiko
berbagai pilihan (Gambar 2 dan Tabel 2). Terapi umumnya diresepkan pada kebijaksanaan
dari pasien dengan tujuan meningkatkan gejala kencing, membatasi perkembangan kemih
bagian bawah gejala saluran, atau keduanya, ada beberapa Indikasi mutlak untuk intervensi
(Tabel 1). Empat golongan obat telah menunjukkan keberhasilan: -adrenergik-receptor
blockers, inhibitor 5-reduktase, agen antimuscarinic, dan phosphodiesterase- 5 inhibitor.
Pasien harus menerima obat dalam waktu yang cukup (Tabel 2) sebelum deeming tidak
efektif.

Alfa adrenergik bloker

Awalnya dikembangkan sebagai antihipertensi, -adrenergik reseptor-blocking agen
(alphablockers) mengerahkan pengaruh mereka dengan memblokir simpatik adrenergik
reseptor-dimediasi kontraksi dari sel-sel otot halus prostat dan kandung kemih leher (Gambar
1) . alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin, dan silodosin disetujui oleh Food and Drug

4
Administration (FDA) untuk pengobatan gejala saluran kemih lebih rendah pada pria.
Sebagai kelas, alpha-blocker dibagi atas dasar derajat mereka selektivitas untuk 1-reseptor
subtipe (Tabel 2). Terazosin, doxazosin, dan alfuzosin adalah nonselektif (yaitu, mereka
memblokir 1- subtipe reseptor yang sama). Distribusi luas dari 1B dan reseptor 1D dalam
pembuluh darah dan pusat jaringan sistem saraf menjelaskan sisi bersama mereka efek
(misalnya, hipotensi, kelelahan, dan pusing) .22 Tamsulosin dan silodosin blok 1A-
adrenergik reseptor lebih baik dari reseptor adrenergik dan 1B dianggap selektif untuk
reseptor 1- subtipe, meskipun profil efek samping mereka umumnya mirip dengan agen
nonselektif.
Dalam uji coba secara acak yang melibatkan laki-laki dengan gejala benign prostatic
hyperplasia, didefinisikan terutama dengan kehadiran moderat sampai berat menurunkan
gejala saluran kemih dan dalam beberapa studi dengan penurunan laju aliran kemih, alpha-
blocker telah dikaitkan dengan klinis penting penurunan skor AUASI (4 sampai 6 poin),31-33
Efek pada gejala yang diamati dalam waktu 1 minggu setelah perawatan telah dimulai.
Penyesuaian dosis tertinggi tanpa efek samping diperlukan untuk nonselektif alpha-blocker
(Tabel 2).

5-reduktase
Inhibitor 5-reduktase, yang menghambat konversi testosteron untuk metabolit aktif,
dihidrotestosteron, mengecilkan prostat dan mengurangi pertumbuhan prostat lanjut. Ada dua
FDAapproved 5-reduktase inhibitor: finasteride menghambat tipe 2 isoenzim 5-reduktase,
yang mengarah untuk penurunan dihidrotestosteron serum tingkat sebesar 70 hingga 90%,
sedangkan dutasteride blok baik tipe 1 dan tipe 2 isoenzim 5-reduktase, mengurangi
dihidrotestosteron ke tingkat yang mendekati nol. Kedua agen telah ditunjukkan dalam acak,
percobaan terkontrol plasebo untuk mengurangi Ukuran prostat sebanyak 25% dan menurun
menurunkan gejala saluran kemih selama 2 sampai 6 bulan, dengan skor total AUASI
menurun oleh 4 sampai 5 points34 pada pria dengan prostat lebih besar (> 30 g) . Dalam
perbandingan langsung, efek dari finasteride dan dutasteride adalah serupa.
Meskipun kriteria inklusi untuk uji coba obat ini bervariasi, ukuran prostat lebih dari 30 g,
diukur dengan menggunakan ultrasonografi, itu biasanya diterapkan. Mengingat
ketidaknyamanan pengujian ultrasonografi dan korelasi yang wajar ukuran prostat dengan
PSA tingkat, tingkat PSA lebih dari 1,5 ng per mililiter direkomendasikan sebagai kriteria

5
pengganti untuk memulai terapi dengan 5-reduktase inhibitors.36 Ukuran prostat umumnya
diremehkan pada pemeriksaan digital.
Efek samping dari inhibitor baik 5-reduktase termasuk penurunan libido, disfungsi ereksi,
penurunan ejakulasi, dan ginekomastia. Di percobaan menilai apakah finasteride atau
dutasteride
bisa mencegah kanker prostat, pengobatan dengan baik agen mengakibatkan pengurangan
mutlak dalam risiko kanker prostat hingga 6 persen poin, tetapi juga dikaitkan dengan
peningkatan risiko kanker prostat sedang sampai tinggi-grade (Skor Gleason, 7). (Sebuah
skor Gleason lebih tinggi,
yang berkisar berumur 6 sampai 10, menunjukkan lebih agresif bentuk histologis kanker
prostat.) The FDA telah merevisi label untuk agen-agen untuk termasuk informasi tentang
risiko ini (Tabel 2). Jika kanker prostat dicurigai atau tingkat PSA mulai meningkat selama
terapi, pasien harus dirujuk ke urologist.40 5-Reduktase inhibitor mengurangi konsentrasi
PSA oleh sekitar 50% setelah 6 bulan, efek ini harus diperhitungkan dalam penafsiran tes
PSA dilakukan untuk deteksi kanker.
Dalam uji coba, acak terkontrol plasebo membandingkan alpha-blocker (doxazosin), seorang
5-reduktase inhibitor (finasteride), dan kombinasi dari dua, tipe 1 inhibitor 5-reduktase
(dengan atau
tanpa terapi alpha-blocker), tapi tidak alphablocker terapi saja, secara signifikan mengurangi
tingkat
hasil sekunder retensi urin dan kebutuhan untuk terapi invasif untuk prostatic hyperplasia
hiperplasia (pengurangan risiko relatif dengan terapi kombinasi vs plasebo, 81% vs 67%).

Kombinasi antara -AdrenergicReceptor Blockers dan 5-Reductase Inhibitors

Dalam sidang disebutkan di atas, terapi kombinasi lebih unggul baik agen sendiri dalam
mengurangi
risiko pengembangan klinis prostatic hyperplasia hiperplasia, didefinisikan sebagai
memburuknya kemih bawah gejala saluran, retensi urin akut, kencing Inkontinensia,
insufisiensi ginjal, atau kemih berulang infeksi saluran (pengurangan risiko relatif vs
plasebo, 66%) . Tingkat ejakulasi abnormal, perifer edema, dan dyspnea lebih umum dengan
terapi kombinasi dibandingkan dengan agen saja, tetapi kondisi ini relatif jarang bahkan
dalam kelompok kombinasi terapi (Rata-rata, 5 kasus per 100 orang-tahun).
6
Sebuah percobaan dutasteride dan tamsulosin dikuatkan manfaat terapi kombinasi lebih dari
satu
agen therapy. Namun, banyak pria tidak memerlukan terapi kombinasi, dan harga yang lebih
tinggi efek samping dan biaya yang lebih besar (dibandingkan dengan terapi agen tunggal)
harus ditimbang terhadap manfaat. Hal ini masuk akal untuk memulai perawatan gejala
saluran kemih bawah dengan sebuah single agen, menilai efektivitas, dan menyesuaikan dosis
(jika nonselektif alpha-blocker yang digunakan), dan kemudian mengganti agen dengan agen
kedua atau menambahkan agen kedua yang diperlukan.

Terapi antimuscarinic
Agen antimuscarinic menghambat reseptor muscarinic pada otot detrusor, sehingga
mengurangi komponen-terlalu aktif kandung kemih lebih rendah gejala saluran. Beberapa
agen antimuscarinic telah disetujui untuk membatalkan disfungsi: darifenacin, solifenacin,
trospium klorida, oxybutynin, tolterodine, dan festosterodine. Antimuscarinic agen seperti
darifenacin dan solifenacin diklasifikasikan sebagai selektif jika mereka terutama
mempengaruhi reseptor muscarinic M3-jenis dalam kandung kemih detrusor halus muscle.
Sebaliknya, M2-jenis reseptor muscarinic juga terletak di ludah kelenjar, sistem
kardiovaskular, otak, dan saluran usus, ini menjelaskan distribusi efek buruk yang terkait
dengan antimuscarinic nonselektif agen. Perbedaan dalam profil keamanan berkaitan dengan
selektivitas belum diteliti ekstensif pada pria.
Meskipun American Urological Association (AUA) menyatakan bahwa pedoman terapi
antimuscarinic mungkin menguntungkan subkelompok laki-laki yang memiliki terutama
gejala penyimpanan, data yang kurang untuk memberikan dukungan untuk keberhasilan kelas
ini obat-obatan sebagai monoterapi. Dalam percobaan acak melibatkan laki-laki dengan
penyimpanan klinis yang signifikan gejala (misalnya, 8 voidings per hari), penambahan
terapi antimuscarinic (vs plasebo) ke alphablocker Terapi mengakibatkan penurunan yang
signifikan gejala penyimpanan (penurunan jumlah AUASI skor penyimpanan subskala, 2
sampai 4 poin), sedangkan Terapi antimuscarinic saja belum terbukti menghasilkan manfaat
klinis yang signifikan.
Terapi antimuscarinic tidak muncul untuk meningkatkan risiko retensi urin akut di percobaan
disebutkan di atas, yang termasuk pria dengan postvoiding volume urin sisa kurang dari 250
ml. Mengingat kurangnya data untuk pria dengan besar postvoiding volume residu,
disarankan bahwa baseline postvoiding residu Volume diperiksa sebelum terapi
7
antimuscarinic dilembagakan. Efek pada gejala terjadi dalam 2 minggu, efek samping
termasuk mulut kering, mata kering, dan sembelit.

Phosphodiesterase-5 Inhibitor

Phosphodiesterase-5 inhibitor, awalnya disetujui untuk pengobatan disfungsi ereksi, mungkin

juga memperbaiki gejala saluran kemih bawah. Phosphodiesterase-5 hadir (di samping
jaringan reproduksi laki-laki) dalam jaringan prostat, terutama dalam transisi zona, kandung
kemih detrusor, dan sel-sel otot halus pembuluh darah yang berkaitan dengan kemih tract.25
Penghambatan phosphodiesterase-5 menghasilkan peningkatan AMP siklik dan guanosin
siklik monofosfat, menyebabkan otot halus relaksasi, dan mungkin juga memiliki
antiproliferatif efek dalam prostat dan kandung kemih otot halus sel.

Hanya tadalafil telah menerima persetujuan FDA untuk pengobatan gejala kencing. Dalam
acak, placebo-controlled trial yang melibatkan laki-laki dengan menurunkan gejala saluran
kemih selama minimal 6 bulan, 5-mg dosis tadalafil menyebabkan rata-rata penurunan skor
AUASI dari 2,8 poin di 6 minggu dan 3,8 poin pada 12 weeks.45 Efikasi ditunjukkan sedini 4
weeks. samping yang umum efek (Tabel 2) biasanya sementara tetapi mungkin terjadi dengan
onset tertunda.

Terapi lain

Meskipun penggunaan suplemen herbal seperti saw palmetto (Serenoa repens) untuk prostatic
hyperplasia hiperplasia telah meningkat, percobaan yang tersedia data tidak mendukung
efektivitas suplemen tersebut 47-49 dan penggunaannya tidak didukung oleh pedoman dari
AUA.

Untuk pria yang tidak tertarik dalam medis terapi, yang memiliki efek samping yang tidak
dapat diterima, atau yang tidak memiliki respon terhadap terapi medis, intervensi bedah,
seperti microwave thermotherapy atau reseksi transurethral dari prostat, adalah pilihan.
Penggunaan teknologi laser dan bipolar reseksi transurethral dari prostat, dibandingkan
dengan reseksi transurethral standar prostat, telah mengakibatkan lebih rendah tingkat efek
samping seperti disfungsi ereksi. Sebuah diskusi rinci terapi bedah berada di luar ruang
lingkup artikel ini.

8
Area Ketidakpastian

Pemahaman yang lebih baik diperlukan dari dimodifikasi faktor risiko untuk perkembangan
dan kemajuan gejala saluran kemih bagian bawah. Data yang kurang dari percobaan acak
menilai manfaat dan risiko menggabungkan phosphodiesterase inhibitor dengan obat lain
yang disetujui untuk gejala saluran kemih bawah dan efek dari terapi ini pada perkembangan
gejala.

pedoman

AUA dipublikasikan Diperbaharui pedoman untuk pengelolaan benign prostatic hyperplasia

tahun 2010, Asosiasi Urologi Eropa menerbitkan pedoman yang diperbarui pada 2.004,52
rekomendasi yang diberikan di bawah ini konsisten dengan rekomendasi ini kecuali untuk
penggunaan phosphodiesterase-5 inhibitor, yang tidak ditangani oleh tubuh baik. Berbeda
dengan pedoman dari AUA, yang merekomendasikan tapi tidak ada rutinitas lainnya
pengujian untuk evaluasi pasien dengan urin rendah gejala saluran, pedoman dari Eropa
Asosiasi Urologi merekomendasikan rutin pengukuran serum kreatinin dan kadar PSA, laju
aliran kemih, dan postvoiding yang volume residu sebagai bagian dari evaluasi.

kesimpulan dan rekomendasi

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki jinak hiperplasia prostat dan gejala saluran
kemih bawah dengan respon yang memadai untuk submaximal dosis alpha-blocker. Skor
AUASI harus dihitung, riwayat menunjukkan bahwa ia memiliki setidaknya gejala sedang.

Sebuah pendekatan yang masuk akal akan meningkatkan dosis doxazosin sebagai toleransi
hingga 8 mg. Jika gejala masih mengganggu, obat golongan 5-reduktase inhibitor dapat
ditambahkan asalkan tingkat PSA lebih tinggi dari 1,5 ng per mililiter (menunjukkan
pembesaran prostat). Pilihan lain, terutama jika pasien juga memiliki disfungsi ereksi yang ia
inginkan pengobatan, akan diberikan phosphodiesterase-5 inhibitor (saat hanya tadalafil
disetujui untuk gejala ini), karena agen ini dapat mengatasi kedua masalah. Atau, golongan
antimuscarinic mungkin menambahkan, data percobaan menunjukkan penurunan lebih besar

9
gejala penyimpanan dengan kombinasi antimuscarinic dan terapi alpha-blocker dibandingkan
dengan alpha-blocker monoterapi.

Rujukan ke ahli urologi direkomendasikan untuk kasus rumit atau untuk pasien dengan gelaja
klinis saluran kemih signifikan yang respon terhadap terapi medis tetapi dianggap pasien
tidak memadai. Untuk pasien yang tidak tertarik dalam terapi, penantian yang waspada
dianjurkan untuk memantau pasien untuk kemajuan gejala saluran kemih bawah dan saluran
kencing retensi.

10