PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : Kamis, 10 Januari 2016 pukul 16:00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 19 tahun
d. Alamat : Jurang Belimbing RW 04 Kelurahan Tembalang
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 21 tahun
g. Alamat : Jurang Belimbing RW 04 Kelurahan Tembalang
d. Pekerjaan : Security
e. Agama : Islam
f. Hubungan dengan pasien: Suami
B. KELUHAN UTAMA
Ny. K sering merasa kelelahan bila melakukan aktifitas yang berlebihan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dengan G1P0A0 hamil 30 minggu. Lila 23,5 cm
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius. Klien belum pernah
dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keturunan
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM, jantung
maupun hipertensi.
D. RIWAYAT MESTRUASI
1. Menarche : 12 tahun

1
 2. Lama haid : 7 hari
3. Siklus : 28 hari kadang tidak teratur
4. Keputihan : tidak ada
5. Dismenore : tidak ada
6. Keluhan lain : tidak ada
E. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan ke :1
2. Usia saat menikah : 18 tahun
3. Lama pernikahan : 1 tahun
F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. HPHT : 3 Agustus 2015
2. HPL : 10 Mei 2016
3. Usia kehamilan : 30 minggu
4. Riwayat persalinan :-
G. RIWAYAT KB
Klien belum pernah menggunakan KB.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36,50C
RR :21x/m
2. Kesadaran
Composmentis
3. Keadaan Umum
Klien terlihat sehat dan mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Evaluasi konsumsi tablet Besi
No Bulan Konsumsi tablet Fe Jumlah tablet besi yang
dikonsumsi dalam satu bulan

1 Januari Teratur < 23 tablet

2
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
1. Rencana bersalin di : RSND
2. Penolong Persalinan : Sp.OG
3. Pendamping Persalinan : Suami
4. Informasi tentang IMD kepada ibu : Sudah
5. Dana Persalinan : Pribadi
6. Transportasi : Transportasi umum mobil
7. Calon pendonor darah :-
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan : Suntik

I. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kepala
Kepala terlihat mesocephal, persebaran rambut merata, rambut
Inspeksi
tidak berminyak, tidak berketombe.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

2. Mata
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak
Inspeksi anemis, tidak ikterik, sclera berwarna putih, kornea jernih,
reflek pupil terhadap cahaya baik.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

3. Hidung
Bentuk hidung simetris, warna kulit hidung sama dengan warna
Inspeksi kulit sekitar, tidak terdapat sekret, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

4. Mulut dan gigi

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, bibir tidak terdapat
Inspeksi
sianosis, bibir berwarna merah kecoklatan.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

3
5. Telinga
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
Inspeksi
lesi, keadaan telinga bersih.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
6. Leher
Inspeksi Warna leher merata, bentuk leher simetris, tidak terdapat lesi.
Palpasi Teraba gerakan menelan, tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak
terdapat nyeri tekan.
7. Dada dan Paru
Bentuk dada datar, tidak terdapat luka atau lesi
Inspeksi

Teraba getaran traktil fremitus, gerakan inspirasi dan ekspirasi

Palpasi
teraba, pengembangan dada simetris.
Suara paru sonor.
Perkusi

Terdengar suara bronkhial. Tidak terdapat suara wheezing dan

Auskultasi
ronchi.
8. Jantung

Inspeksi Tidak terdapat luka atau lesi.

Palpasi Iktus cordis teraba di SIC 5.

Perkusi Suara perkusi pekak.

9. Abdomen
Inspeksi Perut cembung, terdapat striae, terlihat garis hitam vertikal,
umbilikus agak menonjol.
Auskultasi Bising usus 17x/menit.

Perkusi Bunyi perkusi tympani.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

4
 10. Genitalia dan anus
Inspeksi Genitalia bersih dan tidak terdapat gatal-gatal

11. Ektremitas atas

Inspeksi Tangan bentuk simetris, tidak ada peradangan sendi, dapat bergerak
dengan bebas. Kuku tangan bersih, kekuatan otot norml.
Palpasi Tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kedua
sisinya.

12. Ekstremitas bawah

Inspeksi Kaki bentuk simetris, tidak ada pembatasan gerak, dapat bergerak
dengan bebas, tidak terdapat edema, kuku kaki bersih, kekuatan
otot normal,
Palpasi Tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kedua
sisinya.
J. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil
Aktifitas Harian Ny. K mengatakan aktifitas Ny. K mengatakan selama
hariannya adalah menjaga hamil sedikit mengurangi
kost dan membereskan kegiatan yang
rumah membuatnya kelelahan
Mandi dan Berpakaian Ny. K dapat melakukannya Ny. K dapat melakukannya
secara mandiri secara mandiri
Makan dan minum Ny. K dapat melakukannya Ny. K dapat melakukannya
secara mandiri secara mandiri
Toileting Ny. K dapat melakukannya Ny. K dapat melakukannya
secara mandiri secara mandiri

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil

5
 Mandi 2x/hari 2x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Potong Kuku Ya Ya
Keramas Ya Ya

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil
Waktu Siang dan Malam Siang dan Malam
Klien tidur selama 10 jam Klien tidur selama 10 jam
Kuantitas Tidur malam : 8 jam Tidur malam : 8 jam
Tidur siang : 2 jam Tidur siang : 2 jam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Nutrisi Cairan

Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Frekuensi minum 1,5 Liter 1,5 Liter
Jumlah 1 Porsi 1 Porsi
Terkadang sedikit mual ketika
Keluhan Tidak ada
di awal trimester pertama
5. Kebutuhan Oksigenasi
a. Sebelum hamil :
Ny. K mengatakan, ia dapat bernafas normal. Ny. K tidak pernah mengalami sesak
nafas atau mengalami gangguan dalam pola nafasnya sehingga tidak pernah
memakai alat bantu pernafasan.
b. Saat hamil :
Ny. K tidak pernah mengalami sesak nafas atau mengalami gangguan dalam pola
nafasnya sehingga tidak pernah memakai alat bantu pernafasan.

6
6. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Jumlah Normal Normal
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Parameter Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5x/hari 6x/hari
Jumlah Banyak Banyak
Warna Kuning Kuning
Bau Tidak Berbau Tidak Berbau
Keluhan Tidak ada Tidak ada
7. Kebutuhan Presepsi Sensori, Kognitif
a. Sebelum hamil :
Ny. K sadar penuh, klien juga masih dapat mengingat semua orang yang berada di
sekelilingnya.
b. Saat hamil :
c. Ny. K sadar penuh, klien juga masih dapat mengingat semua orang yang berada di
sekelilingnya.
8. Kebutuhan Termogulasi
a. Sebelum hamil :
Ny. K mengatakan produksi keringat klien normal. Suhu tubuh Ny. K seperti
biasa yaitu 36,50C
b. Saat hamil :
Ny. K mengatakan produksi keringat klien normal. Suhu tubuh Ny. K seperti
biasa yaitu 36,50C

7
9. Kebutuhan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Ny. K mengetahui bila keadaannya kini sedang hamil
sehingga perlu untuk istirahat dengan cukup.
b. Ideal Diri : Ny. K mengatakan ingin segera melihat buah hantinya
kelak.
c. Harga Diri : Ny. K mengatakan bila dirinya bahagia akan menjadi
seorang ibu.
d. Peran Diri : Ny. K menyadari dalam keadaan hamil seperti ini Ny. K
tidak bisa melakukan perannya sebagai seoarang ibu rumah tangga seperti dahulu
e. Identitas Diri : Ny. K menyadari bahwa dirinya adalah seoarang wanita.
10. Kebutuhan Stress dan Koping
a. Sebelum hamil :
Bila Ny. K merasa sedikit bosan dia kan keluar rumah dan mengobrol dengan
tetangga sekitar.
b. Saat hamil :
Bila Ny. K merasa jenuh dia akan menghabiskan waktunya di kamar dengan
membaca web-web.
11. Kebutuhan Seksual Reproduksi
Ny. K menjaga kebersihan reproduksinya dengan baik
12. Kebutuhan Komunikasi Informasi
Parameter Sebelum Hamil Saat Hamil
Kemampuan komunikasi Kemampuan komunikasi
Ny. K baik, normal, dan Ny. K baik, normal, dan
Komunikasi
mudah dimengerti oleh mudah dimengerti oleh
orang lain orang lain
Informasi Kesehatan Cukup Cukup
Sumber Teman, keluarga dan
Teman dan keluarga
mahasiswa

8
13. Kebutuhan Rekreasi Spriritual
Rekreasi
a. Sebelum hamil :
Sebelum hamil Ny. K biasanya pergi dengan suaminya
b. Saat hamil :
Saat hamil Ny. K jarang pergi bersama suami
Spiritual
a. Sebelum hamil :
Ny. K sholat 5 waktu
b. Saat hamil :
Ny. K selalu sholat 5 waktu, ia berharap kelak anaknya akan menjadi anak yang
berbakti kepada kedua orang tua.

9
 K. ANALISA DATA
No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Dx. Keperawatan
1. Kamis, 7 Januari DS: Kurang perencanaan Risiko Ketidakefektifan Risiko Ketidakefektifan
2016 a. klien mengatakan kelahiran yang realistik Proses kehamilan- Proses kehamilan-
belum memiliki Melahirkan Melahirkan b.d. Kurang
rencana kelahiran perencanaan kelahiran
yang matang yang realistik
b. klien mengatakan
tidak mengetahui
golongan darahnya
c. klien mengatakan
belum mempunyai
jaminan kesehatan
DO:
a. Klien terlihat masih
bersantai-santai
b. Klien tidak terlalu
memikirkan soal
anemia yang di
deritanya
2. Kamis, 7 Januari DS: Perubahan fisik Gangguan Rasa Gangguan Rasa
2016 a. Klien mengatakan Nyaman (Nyeri) Nyaman(Nyeri) b.d.

10
 pinggang klien Perubahan fisik
pegel-pegel
b. Nyeri bertambah
ketika pagi hari
c. Nyeri datang
terkadang ketika
sedang berjalan tau
menjemur pakaian
di lantai atas
DO:
a. Klien terlihat
memegangi
pinggangnya
b. Klien sering
mengelus-elus
pinggangnya

L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) b.d. Perubahan fisik
2. Risiko Ketidakefektifan Proses kehamilan-Melahirkan b.d. Kurang perencanaan kelahiran yang realistic

11
 M. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan kriteria
No. Hari/Tanggal Dx. Keperawatan Intervensi Rasionalisasi TTD
hasil
1. Kamis, 7 Januari Gangguan Rasa Setelah dilakukan Anxiety Reduction: dewi
2016 Nyaman (Nyeri) b.d. tindakan keperawatan a. Bantu klien mengenali a. untuk mengurangi
Perubahan fisik selama 2x24 jam situasi yang kecemasan klien saat berada
diharapkan : menimbulkan rasa nyeri di rumah sendiri
itu datang
a. Status kenyamanan
b. Identifikasi tingkat b. untuk mengetahui sejauh
meningkat kecemasan mana kecemasan klien
b. Mampu mengontrol c. Gunakan pendekatan c. untuk membina hubungan
nyeri yang menenangkan saling percaya
c. Mampu mengontrol d. Instruksikan klien d. untuk mengurangi rasa
gejala nyeri menggunakan teknik nyeri
relaksasi nafas dalam dan
menggosok pinggang
2. Kamis, 7 Januari Risiko Setelah dilakukan a. Berikan edukasi kepada a. Untuk membantu klien Dewi
2016 tindakan keperawatan klien tentang persiapan mempersiapkan proses
Ketidakefektifan
selama 1x24 jam melahirkan kelahirannya
Proses kehamilan- b. Berikan edukasi kepada
diharapkan : b. Untuk membantu klien
klien tentang pentingnya
Melahirkan b.d. a. Klien lebih matang dalam pembiayaan
BPJS
Kurang perencanaan dalam c. Anjurkan klien untuk kelahiran
merencanakan memeriksakan golongan c. Untuk meminimalisir
kelahiran yang proses kelahirannya darahnya di fasilitas KTD
realistic b. Klien segera pelayanan kesehatan
mengurus BPJS terdekat
c. Klien segera
mengecek golongan
darahnya

12
 N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.

No.
No. Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
Dx
1. Jumat, 15 1 Membantu klien mengenali situasi yang S: Dewi
menimbulkan rasa nyeri itu datang
Januari 2016 Klien mengatakan nyeri nya kalo di pake
16:30 naik tangga buat njemuri mbak, soalnya
jemurannya di lantai 4
O:
Klien tertawa
16:40 1 Mengidentifikasi tingkat kecemasan S: Dewi
Klien mengatakan saya suka bingung
mbak kalo lagi dirumah sendiri dan
pinggangnya nyeri banget
O:
Klien bercerita dengan antuasias
16:40 1 Menggunakan pendekatan yang S: - Dewi
menenangkan
O:
Klien terlihat kooperatif
16: 55 1 Menginstruksikan klien menggunakan S: dewi
teknik relaksasi nafas dalam dan

13
 menggosok pinggang Klien mengatakan oh napas dalam itu bisa
buat meringankan nyeri ya mbak
O:
Klien kooperatif
2. Sabtu, 16 2 Memberikan edukasi kepada klien tentang S:- Dewi
persiapan melahirkan
Januari 2016 O:
16:30 Klien terlihat memperhatikan
16:45 2 Memberikan edukasi kepada klien tentang S:- Dewi
pentingnya BPJS
O:
Klien terlihat memperhatikan
17:00 2 Menganjurkan klien untuk memeriksakan S: Dewi
golongan darahnya di fasilitas pelayanan
Klien mengatakan iya mbak nanti, hehe
kesehatan terdekat
O:
Klien terlihat kurang antuasias
17:10 1 Menanyakan kembali terkait nyeri klien S: Dewi
Klien mengatakan nyerinya kadang masih
suka dating mbak
O:
Klien terlihat menjelaskan kondisinya
17:15 1 Menginstruksikan klien menggunakan S: Dewi
teknik relaksasi nafas dalam dan
Klien mengatakan iya mbak saya sudah
menggosok pinggang
melakukan teknik ini

14
O:
Klien kooperatif

15
O. EVALUASI
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Minggu, 17 Gangguan Rasa Nyaman S: Klien mengatakan nyeri kadang Dewi
Januari 2016 (Nyeri) b.d. Perubahan masih sering timbul
fisik O:
P: nyeri pinggang
Q: pegal-pegal
R: di pinggang
S: skala 3
T: kadang-kadang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi, follow up
perkembangan klien
2. Minggu, 17 Risiko Ketidakefektifan S: klien mengatakan akan segera Dewi
Januari 2016 Proses kehamilan- mengurus BPJS, dan
Melahirkan b.d. Kurang memeriksakan golongan darahnya
perencanaan kelahiran O: klien terlihat memahami apa
yang realistic yang disampaiakan mahasiswa
A: Masalah Risiko ketidakefektifan
proses kehamilan teratasi
P: intervensi dihentikan, follow up
BPJS dan golongan darah klien

16
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Pada Ny.K di Jurang Belimbing RW 04 Kelurahan Tembalang,
Kecamatan Tembalang, Semarang
Disusun untuk memenuhi mata ajar Keperawatan Maternitas semester VI tahun ajar 2016
Dosen Pembimbing: Ns. Fatikhu Yatuni A. S.Kep.,M.Sc

Di Susun Oleh :

DEWI CATUR MEI N

22020113130097
A.13.2

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

17
18