BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Muara Madras
Kab./Kota : Kabupaten Merangin
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 brosur
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Ep 6 5 10
Jumlah 5 60 8.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
REKOMENDASI
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Ep 6 5 10
Jumlah 5 60 8.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
brosur
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes

FAKTA/ANALISIS
najemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
Puskesmas : RANTAU PANJANG
Kab./Kota : MERANGIN
Tanggal : 13 SEPTEMBER 2016
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 5 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70

KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
 Jumlah 50

KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60

KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50

KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorie

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sa

FAKTA/ANALISIS
SOP indentifikasi kebutuhan masy belum ada

Kerbangka acuan instrumen analisis keb masy sasaran keg UKM ada belum lengkap
catatan hasil analisis dan indentifikasi Keb kgtn UKM

hasil indentifikasi dan pedoman eksternal

belum ada
alur dan tahapan kegiatan UKM di sosilisasikan

jadwal ada tetapi blm lengkap

jadwal monitoring dengan pj yg bertanggung jawab
bukti penyampaian jadwal
hasil evaluasi ketetapan
evaluasi dan tindak lanjut

Bukti penyampain penyampaian informasi kepada masyrakat belum ada

Bukti penyampaian informasi kpd lP belum ada
Buktipenyampaian informasi kpd LS terkait sudah ada
tinda dan evaluasi k lanjut terhdap kgtn UKM lanjut terhadap akses masy.sasaran

SK sudah ada tetetp outline belum sesuai dgn dokumen akre

SK sudah ada tetetp outline belum sesuai dgn dokumen akre
Bukti analisis
Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik dan tindak lanjut

SK kapus Puskesmas tentang indikator

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
Hasil anslis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

27 SEPTEMBER : 30,10 %
orientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

lengkapi

jadwal sosialisasi komuniksasi alur tahapan kegiatan UKM di komunikasikan kepada masy

bukti harus dikumpulkan

tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas : RANTAU PANJANG
Kab./Kota : MERANGIN
Tanggal : 13 SEPTEMBER 2016
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 175

Total EP 1010
CAPAIAN 17.33%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pusk

FAKTA/ANALISIS

SK kebijakan persyaratan kompetensi dan pedoman penyelenggaraan UKM ada

Sk penetapan PJ UKM
Hasil analisis kompetensiterhadap PJ UKM oleh Kapus belum ada
Rencana Peningkatan kompetensi belum ada

SK kepala Puskesmas kewajiban ttg mengikuti kompeten program orientasi ada

masih perbaikan
Kerangka acuan program orientasi yg di ttpkan kapus ada perlu perbaikan
SOP pelaksanaan orientasi ada masih butuh perbaikan, bukti pelaksanaan orientasi
ada tapi belum lengkap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi

Kerangka acuan tujuan sasaran dan tatanilai ada

Bukti pelaksana komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran
LP dan LS belum ada
Bukti evaluasi pelaksana komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran LP dan LS belum ada

SOP pelaksanaan pembinaan dan Bukti pelaksanaan pembinaan

kerangka acuan pembinaan sudah ada dan Bukti pembinaan belum ada
Jadwal pembinaan dan bukti pelaksanaa belum ada
kerangka acuan sdh ada bukti tahapan jadwal kegiatan dan bukti sosialisasi belum
ada
Bukti melakukan kordinasi dlm pelaksanaan kegiatan UKM belum ada
Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor dan program ada
Bukti hasil eavaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi komunikasi LP dan LS
hasil indentifikasi resiko terhadap lingkungan dan masy akibat pelaksanaan kegiatan
UKM ada
Bukti hasil analisis resiko ada
Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko ada
Rencana upaya pencegahan belum lenkap
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko belum lengkap
belum lengkap
Bukti pelaporan dan tindak lanjut tidak ada kejadian

sk belum ada
sop
sop smd
bukti pelaksanan
Dokumen uraian tugas PJ
Dokumen uraian tugas PJ
isi dokumen uraian tugas ada
isi uraian tugas meliputi tupok dan tugas integrasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan uraian tugas ( daftar hadir dan notulen lokmin),
bukti sosialisasi ada
Bukti pendistribusian uaraian tugas ada, dg tanda tangan
sosialisasi pelaksanaan uraian tugas ada

Hasil monitoring pelaksanaan tugas

Hasil monitoring pelaksanaan tugas
Bukti tindak lanjut
Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas

SK kepala Puskesmas ttg kajian ulang

Bukti pelaksanaan kajian ulanh dan hasil tinjauan ulang terhadap uraian tugas
Uraian tugas yang direvisi
ketepatan hasil revisi uraian tugas dalam bentuk kajian

SK kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program

SOP penduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal
SOP bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
SK monitoring pelaksanaan program
SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
Bukti sosialisasi prosedur monitoring pada PJ UKM
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadapa kebijakan monitoring

SK evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja
Sosialisasi kebijakan dan prosedur evalluasi kenerja PJ UKM
pelaksanaan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program

sop monitoring
hasil monitoring rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut

SK hak kewajiban sasaran

sosialisas SOP i hak dan kewajiiban

SK aturan dan tata nilai ada belum lengkap outline

Sosiaisasi aturan, tata nilai dan budaya penyelenggaran UKM
pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya dlm penyelenggaraan UKM
Bukti tindak lanjut belum ada

27 SEPTEMBER : 41,10 %
men Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

masih perbaikan di ADMIN

masih perbaikan di ADMIN
BE

tulisan kerangka acua lembar 1 dan ke 2 font tidak sama

hading sop masih belum lengkap di isi

Masih di buat oleh kepala Puskes

jadwal kegiatan belum lengkap terisi

SOP sudah ada tetapi bukti pelaksanaan pembinaan penanggung jawab UKM
Bukti pembinaan belum ada

jadwal belum di buat

belum ada
rencana pencegahan perlu penambahan dengan MOU dg RSU
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap

belum lengkap
laporan belum dibuat
ada untuk semua UKM
sesuai dengan admin
ada untuk semua UKM
ada untuk semua UKM

belum lengkap

belum lengkap

Bukti pelaksanaan berdasarkan uraian tugas

ada belum lengkap utk semua UKM
belum ada
ada

ada belum final

belum ada
ada
belum ada

SK lg di perbaiki sop ada

kordinasi dngan ADMIN
kordinasi dngan ADMIN
kordinasi dngan ADMIN
ada perbaikan
kordinasi BAB V dan VI
belum ada
belum lengkap semua program UKM
belum lengkap semua program UKM

Lihat BAB VI perbaikan

belum ada
belum ada
belum ada
belum ada

belum ada
belum ada

kordinasi admin
belum lengkap

kordinasi dengan BAB IV

belum ada
belum ada
Puskesmas : RANTAU PANJANG
Kab./Kota : MERANGIN
Tanggal : 20 SEPTEMBER 2016
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 10 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 9 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 24 70

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90
KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

Total Skor 44
Total EP 290
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs.

16.67%

0.00%

0.00%
0.00%

33.33%

34.29%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

15.17%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
sudah ada pernyataan komitnen, tetapi bukti proses pertemuan, penggalangan,
peningkatan kerja dalam diterapkan PDCA
SK kebijkan tentang peningkatan kinerja sudah ada
SK puskesmas tentang tata nila sudah ada
belum ada rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu PKM
belum ada rekam kegiatan pertemuan penyusunan rencana program
belum ada Bukti inovasi program UKM utk menyelesaikan masalah melalui siklus
PDCA

Belum ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

SK kapus ttg indikator yg digunakan utk penilaian kinerja UKM, bukti
pengumpulan indikator belum ada
Bukti hasil pertemuan masing-masing Program UKM membahas capaian Kinerja,
analisis dan tindak lanjut, belum ada
Rencana perbaikan kinerja hasil MONEV prog UKM belum ada
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja belum ada

Bukti pelaksanaan pertemuan MONEV kinerja melibatkan LS dan LP

Bukti saran inovatif LP dan LS, di tujunjukan dalam notulen pertemuan minilok LS
(belum ada)
Bukti kerterlibatandlm penyusunan rencana perbaikan kinerja (belum ada)
Bukti pelaksanaan keterlibatan LS terkait dalam perbaikan kinerja dan
pelaksanaan prog UKM (belum ada)

Bukti pelaksanaan survei sudah ada tapi belum lengkap

Bukti pelaksanaan dgn toma utk memperoleh masukan belum di laksanakan

Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja (POA) / pertemuan
monev keterlibatan toma, ls, lp, kader (belumada)
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dari toma, LSM, sasaran
belum ada

SK Kapus SOP pendokumentasian kegiatan sudah ada, tapi masih diperbaiki

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum lengkap
Bukti sosialisasi perbaikan kinerja pd pelaksana LP dan LS belum ada

Rencana kaji banding ada belum lengkap

Instrumen kaji banding ada
Bukti pelaksanaan kaji banding ada berbentuk laporan dan foto
Rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan kaji banding belum
ada

Bukti pelaksanaan perbaikan prog UKM , berdasarkan kaji banding belum ada
Hasil evaluasi pelaksanaan kaji banding belum ada

Hasil evalusi perbaikan kinerja perbaikan kinerja setelah kaji banding belum ada
27 SEPTEMBER : 13, 70 %
a dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

instrumen sdh ada pelaksanaan survei belum

tidak ada kegiatan

belum ada pertemuan melibatkan LS terkait

belum ada pertemuan melibatkan LS terkait
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L

FAKTA/ANALISIS
yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS
enunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (

FAKTA/ANALISIS

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 35
2 0
3 0
4 0
5 175
6 44
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 254
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 5.93%
1210 0.00%
320 0.00%
0 0.00%
1010 17.33%
290 15.17%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7230
3.51%