PRESENTASI KASUS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

HEMORRHOID

PEMBIMBING :
dr. Sutanto, Sp.B (K) BD

PENYUSUN :
Willy Yant 2011.061.161
Michael Widjaja 2011.061.162
Gevanski H Maturbongs 2011.061.165
Marlin M Puteri 2011.061.166
Vincent Hans Limbri 2012.061.015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

2013

BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 32 tahun
Alamat : Jln. Ekor Kuning RT 003/004
Agama : Islam
Suku : Jawa
 Pendidikan : SMA
Status : Belum menikah
Masuk RS : 26 Juli 2013

II. Anamnesis
Keluhan utama : benjolan yang keluar dari lubang pantat sejak 3 tahun SMRS.
Keluhan tambahan : - Nyeri saat pasien BAB
- BAB berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh adanya benjolan yang keluar dari lubang pantat sejak 3 tahun
SMRS. Benjolan dirasakan keluar saat pasien BAB dan dapat masuk kembali setelah
BAB. Pasien juga mengeluhkan adanya BAB berdarah dan terasa nyeri hanya saat BAB.
Darah berwarna merah segar, keluar dengan menetes. Darah tidak bercampur dengan
kotoran. Lendir (-). BAB berdarah tidak banyak dan tidak muncul setiap kali BAB.
Sejak 1 bulan SMRS benjolan yang keluar tidak dapat masuk sendiri dan harus
dibantu dengan tangan untuk memasukkan kembali benjolan tersebut. Pasien merasakan
nyeri pada benjolan terutama saat duduk dan saat BAB. BAB berdarah dirasakan
semakin banyak dan lebih sering dari sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sedang dalam pengobatan TB paru bulan pertama
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat operasi disangkal

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari.
Kebiasaan makan pasien bervariasi, terdiri dari nasi, sayur, dan lauk.
Pekerjaan pasien terbiasa mengangkat karung pasir, batu bata, dan bahan bangunan
lain.

III. Pemeriksaan Fisik

Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 160 cm
Keadaan umum : Tampak tenang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 110x/menit
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu aksila : 37 C
 Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak terdapat deformitas
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga: MAE +/+, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-
Mulut : mukosa bibir kering, mukosa oral basah
Leher : teraba pembesaran KGB multipel pada colli dextra dan sinistra
Thorax
Paru-paru
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesikular +/+, ronki basah halus pada apex +/+, wheezing -/-
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra
P : batas atas : ICS III linea parastenal sinistra
batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
A : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Datar
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani
A : Bising usus (+) 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Rectal Touche :
Inspeksi :
Tampak benjolan pada anus arah jam 3, berwarna merah muda, tidak terdapat
darah. Benjolan berdiameter 1 cm. Nyeri (+)
Palpasi :
Benjolan teraba lunak dan dapat dimasukkan dengan bantuan jari, saat pasien
diminta mengedan, benjolan keluar kembali, kontraksi m. sfingter ani baik,
prostat tidak teraba.
Saat selesai RT, tampak feces dan sedikit darah pada handschoen.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Lab Nilai Nilai Normal

Hb 4,6mg/ dl 14-18 mg/dl

Ht 15% 40-54%

Leukosit 7.300 sel/uL 4.000-10.000 sel/uL

 Trombosit 485.000 sel/uL 150.000-400.000 sel/uL

26 Juli 2013

V. Diagnosis Kerja
Laki-laki, 32 tahun, dengan:
-Hemoroid interna grade III + Anemia ringan
-TB paru dalam pengobatan 1 bulan

VI. Diagnosis Banding

Ca Rekti

VII. Tata Laksana

Rencana hemoridektomi setelah pengobatan TB paru
Medikamentosa:
Ardium 3 x 2 tab PO
Faktu supp 2 x 1
OAT lanjut

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
 Hemoroid (wasir, piles, ambeien) adalah suatu pelebaran vena di dalam
pleksus hemoroidalis yang bukan merupakan keadaan patologis.
Hemoroid dibedakan menjadi hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid
interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi
oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan
submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering terdapat pada 3 posisi primer,
yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil terletak
diantara ketiga letak primer tersebut.
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid
inferior yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah
epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, interna dan eksterna, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena
hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Sementara pleksus hemoroid
eksterna mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat
paha ke vena iliaka.

II. Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab hemoroid masih belum diketahui dengan pasti. Namun ditemukan

beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya hemoroid seperti gravitasi,
kerja berat, batuk kronis, mengedan pada waktu defekasi dan pola BAB yang tidak
teratur (obstipasi) atau konstipasi menahun, terlalu lama duduk, kehamilan dan
obesitas. Ditemukan juga ada kaitannya dengan faktor keluarga (familial) dan juga
faktor anatomi.
Beberapa faktor risiko yang cukup baru diutarakan adalah akibat perubahan
pola seksual seperti anal intercourse, dan berbagai kondisi lain yang menyebabkan
hilangnya tonus otot sfingter anal.

III. Epidemiologi

Diseluruh dunia, diperkirakan prevalensi hemoroid mencapai 4,4% pada

populasi secara umum. Namun prevalensi sesungguhnya dari hemoroid patologis (yang
menimbulkan gejala) tidak diketahui oleh karena keengganan pasien untuk berobat
(rasa malu atau risih). Hemoroid dapat dialami baik pria maupun wanita (tidak ada
 predileksi jenis kelamin). Lebih sering didapatkan pada ras kulit putih dan dari
kalangan sosioekonomi menengah keatas. Prevalensi hemoroid meningkat sesuai
dengan bertambahnya usia, dengan puncaknya berada pada usia 45 65 tahun.
Hemoroid sering terjadi pada wanita hamil, namun kebanyakan hanya bersifat
sementara.

IV. Anatomi dan Patofisiologi

Gambar 1. Anatomi anus

Patofisiologi hemorrhoid sebenarnya masih belum dimengerti, teori yang
cukup populer mengatakan bahwa terjadinya varises vena pada daerah anus sudah tidak
digunakan karena hemorrhoid dan varises anorectal merupakan dua hal yang berbeda.
Saat ini teori yang digunakan adanya pergeseran kebawah dari bantalan/cushion anus.
Anatomi anus dapat terlihat pada Gambar 1 dimana terdapat bantalan anus merupakan
kumpulan submukosa tebal yang terdiri dari pembuluh darah, otot halus, jaringan
penyambung dan jaringan elastik.
Bantalan mayor berada pada kanan-anterior, kanan-posterior, dan kiri-lateral
seperti pada Gambar 2, bantalan yang berada diantara ketiga lokasi tersebut menjadi
bantalan minor. Pergeseran kebawah yang abnormal pada bantalan ini akan
menyebabkan dilatasi pada vena. Perubahan abnormal lain yang terjadi adalah
trombosis vaskuler, proses degeneratif dari jaringan serat kolagen dan serat fibroelastik,
distorsi dan ruptur dari otot subepitelial anus (Gambar 3). Selain itu, proses inflamasi
yang berat melibatkan dinding vaskuler dan disekitar jaringan penyambung terlihat
pada spesimen hemorrhoid dengan ulserasi, iskemia, dan trombosis mukosa.
 Gambar 2. Lokasi bantalan anus mayor yang mengalami
hemorrhoid pada jam 11, jam 3, dan jam 7.

V. Klasifikasi.
Gambar 3. Proses terjadinya hemorrhoid eksterna dan
interna
VI. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat biasanya
hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis, jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna. Tanda pertama yang timbul pada hemoroid
interna adalah perdarahan akibat trauma dari feses yang keras. Darah yang keluar
berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis
pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah.
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia
berat. Hemoroid yang membesar perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. Awalnya hanya terjadi pada saat defekasi lalu disusul oleh
reduksi spontan sesudah defekasi. Pada stadium lebih lanjut perlu didorong kembali
agar masuk ke dalam anus dan akhirnya menjadi bentuk prolaps menetap dengan ciri
 keluarnya mukus (lendir) dan terdapatnya feses pada pakaian dalam. Iritasi kulit
perianal ini dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus. Hal ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan oleh rangsangan mukus. Nyeri
hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas disertai edema dan radang.
Hemoroid eksterna yang mengalami trombosis timbul karena tekanan tinggi di
vena ketika mengangkat beban berat, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Vena yang
menonjol itu dapat terjepit dan kemudian terjadi trombosis. Keadaan ini ditandai
dengan adanya benjolan di bawah kulit anal kanal yang nyeri sekali, tegang, dan
berwarna kebiruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai dua sentimeter. Benjolan
dapat unilobular atau multilokuler.

VII. Diagnosis
Pemeriksaan fisik sebaiknya meliputi inspeksi saat mengedan, pemeriksaan
rectal touche dan anoskopi. pemeriksaan rectal touche dapat memberikan penilaian ada
tidaknya kelainan hemorrhoid interna dan eksterna, kekuatan tonus otot, dan
mengeksklusi lesi lain, terutama neoplasma. Pemeriksaan anoskopi adalah pemeriksaan
yang definitif, namun dapat dilakukan proctosigmoidoskopi untuk mengeksklusi
adanya inflamasi pada bagian proksimal atau neoplasma. Kolonoskopi atau barium
enema dapat ditambahkan apabila kelainan hemorrhoidnya kurang menonjol,
riwayatnya tidak khas, atau pasien berumur diatas 40 tahun atau memiliki resiko tinggi
terkena kanker kolon.

Pemeriksaan Penunjang.

1. Pemeriksaan Feces : apabila ditemukan adanya darah dan lendir, perlu dicurigai
adanya disenteri amoeba
2. Serum aglutinasi terhadap amoeba
3. Anuskopi dan rektoskopi sebagai penegak diagnosis pasti

Diagnosis banding

Prolapse recti: pada haemorrhoid, lipatan mukosa berwarna kebiruan

Fisura ani: luka akan terlihat pada pemeriksaan anoskopi
Rectal polyp: massa berbentuk bola
Rectal Ca: Rapuh. mudah berdarah, bau bila terjadi nekrosis
Amoebiasis: bisa disertai lendir, dapat dipastikan dengan pemeriksaan feses

VIII. Tatalaksana
a. Tatalaksana Nonoperatif
Pada kebanyakan pasien, gejala hemoroid dapat dikurangi dengan beberapa
cara, yaitu menghindari mengejan berlebihan, dan mengkonsumsi makanan tinggi
serat untuk mempermudah proses defekasi. Pemberian suplemen serat dapat
mengurangi gejala pendarahan secara signifikan dalam 30-45 hari.
Pada hemorrhoid internal stadium II dan III dapat dilakukan beberapa
tindakan seperti skleroterapi, koagulasi inframerah, probe penghangat dan
elektrokoagulasi bipolar, prosedur yang paling sering digunakan adalah ligasi
dengan gelang karet (Rubber band ligation). Rubber band ligation dapat dilakukan
tanpa sedasi melalui anoskop dengan menggunakan ligator.

Gambar 4. Teknik rubber band ligation.

b. Tatalaksana Operatif
Hemorrhoidektomi adalah cara terbaik untuk menyembuhkan kelainan
hemorrhoid dan sebaiknya dipikirkan bila pasien tidak merespon cara konservatif
secara adekuat, hemorrhoid mengalami prolaps yang parah dan membutuhkan
 reduksi dengan jari, hemorrhoid terkomplikasi oleh adanya strangulasi atau
adanya ulserasi, fisura, atau fistul, atau hemorrhoid external yang simptomatik.
Pada kasus hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis, dapat dilakukan
eksisi pada hemorrhoid tersebut, dimana area disekitarnya diinfiltrasi dengan
anestesi lokal dan kemudian dilakukan eksisi pada hemorrhoid tersebut.
Closed hemorrhoidectomy dapat digunakan untuk mengeksisi hemorrhoid interna
dan eksterna. Pada cara ini dilakukan reseksi pada jaringa hemorrhoid dan
penutupan luka dengan penjahitan menggunakan benang yang dapat diserap.
prosedur ini dapat dilakukan dalam posisi pronasi atau posisi litotomi dengan
menggunakan anestesi lokal, regional, atau anestesi umum. Kanal anus diperiksa
dan dimasukkan spekulum anus kedalamnya. Kemudian bantalan hemorrhoid
diidentifikasi dan dieksisi menggunakan insisi ellips dimulai dari distal anal
verge mengarah ke proksimal ke cincin anorektal. Apex dari pleksus hemorrhoid
kemudian diligasi dan hemorrhoid dieksisi. Luka yang tersisa kemudian dijahit
dengan menggunakan benang jahit yang absorbable. Perlu diingat bahwa reseksi
dalam jumlah besar pada kulit perianal dapat mengakibatkan stenosis pada anus.
Open hemorrhoidectomy dilakukan dengan prosedur seperti pada closed
hemorrhoidectomy tetapi luka tidak jahit dan dibiarkan terbuka.
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids dilakukan dengan menghilangkan
sebagian dari segmen mukosa rektal yang berada proksimal dari dentate line
dengan menggunakan suatu circular stapler. Prosedur ini meligasi pembuluh
darah yang memberi nutrisi pada pleksus hemorrhoid dan mengurangi mukosa
yang berlebihan pada kanal anus.
 Gambar 5. Teknik closed hemorrhoidectomy

DAFTAR PUSTAKA

1. Courtney M. Townsend JR M.D, et al. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke-17. USA :
Elsevier. 2004

2. F. Charles Brunicardi, et al. Schwartzs Principles of Surgery. Edisi ke-9. USA : Mc-
Graw Hill Companies. 2010