PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. M
Usia : 15 tahun
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan : SMA
Status : Belum menikah
Masuk RS : 15 April 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Pasien datang dalam keadaan kejang dan tidak sadar

Keluhan tambahan : terdapat bekas muntahan berwarna coklat kehitaman

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sekitar 15 menit SMRS pasien ditemukan oleh sepupu pasien dalam keadaan
tidak sadar di kamar tidur. Ketika coba dibangunkan pasien menjadi kejang-kejang.
Kejang berlangsung selama 15 menit hingga dibawa ke RS. Selama kejang pasien tidak
sadar. Kejang kelojotan pada seluruh tubuh dan mata mendelik ke atas. Di sekitar tempat
tidur pasien ditemukan muntahan berwarna coklat kehitaman. Riwayat penggunaan
alkohol maupun zat-zat tertentu sebelumnya disangkal oleh sepupu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kejang tidak diketahui
- Riwayat demam atau sakit perut sebelumnya disangkal
- Riwayat pengobatan TB sekitar 8 tahun yang lalu
C. PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 150cm
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E1V2M4 (Sopor)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 128x/menit
Laju pernapasan : 48 x/menit
Suhu aksila : 38,7 C

Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak terdapat deformitas
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Kernig :-
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen -/-, terdapat bekas muntahan warna coklat
kehitaman di sekitar daun telinga kiri
Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-, terdapat bekas muntahan warna coklat
kehitaman yang telah mengering di sekitar lubang hidung
Mulut : mukosa bibir kering, mukosa oral basah
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Paru-paru
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung
I : ictus cordis terlihat di ICS V midklavkula sinistra
P : ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra
P : batas atas : ICS III linea parastenal sinistra
batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
A : Bunyi jantung I dan II sinus takikardi, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Datar
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani
A : Bising usus (+) 8x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. DIAGNOSIS KERJA
F. DIAGNOSIS BANDING
G. TATA LAKSANA
F. PROGNOSIS
G. FOLLOW UP