MENGISI REKAMN MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman
UPTD PUSKESMAS Dr. Hj.Siti Maisaroh
Ttd. Ka. UPTD Puskesmas Tanjung Enim
TANJUNG ENIM NIP.197401122002122 001
1. Pengertian Rekam medis/ kartu rawat jalan adalah serangkaian kegiatan
mengisi blangko yang berisi catatan medis pasien, diisi setiap kali
pasien dilayani di unit rawat jalan puskesmas. Kunjungan baru (B)
adalah jenis kunjungan pertama pasien dengan suatu diagnosis,
atau diagnosis lama tetapi pernah sembuh. Kunjungan lama (L)
adalah kunjungan kedua pasien dengan diagnosis sama dengan
kunjungan pertama. Kunjungan kasus lama (KKL) adalah
kunjungan ketiga pasien dan seterusnya dengan diagnosis yang
sama dengan kunjungan pertama, atau dengan diagnosis lama
tetapi bersifat kronis.
2. Tujuan Sebagai pedoman agar semua data medis pasien termasuk terapi
yang diberikan terhadap pasien tercatat lengkap
3. Kebijakan 1. UU No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tanggal
24 Agustus 2011 Tentang Keselamatan Pasien
5. Keputusan Kepala Puskesmas no 445/ / PKM-TE/ / 2016
tentang Kewajiban Penulisan Lengkap dalam Rekam Medis di
Puskesmas
4. Referensi PERMENKES Nomor 269 tahun2008 Tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Isi RM pada tanggal yang sesuai
2. Tulis hasil anamnesis
3. Tulis hasil pemeriksaan yang dilakukan
4. Tulis diagnosis penyakit
5. Tulis kode diagnosis penyakit
6. Tulis jenis kunjungan
7. Tulis terapi yang diberikan
8. Beri paraf dan nama terang

6. Diagram alir
7. Unit terkait 1. Poliklinik Pemeriksaan
2. IGD