KIA

DATA DEMOGRAFI
A. Karakteristik Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Usia Jenis Hub Klg Agama Pendi- Peker- Keadaan Fisik Ket
Kelamin dikan jaan
L P Sehat Sakit

I. IBU DAN ANAK

IBU HAMIL
1. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil?
a. Tidak pernah c. Jarang
b. Sering d. Selalu
ASI EKSKLUSIF
2. Apakah ibu mengetahui arti dari ASI Eksklusif ?
a. Tidak b. Ya
3. Hingga usia berapa ASI eksklusif diberikan?
a. 0-6 bulan
b. 0-2 tahun
PROGRAM KB
4. Apakah anda menggunakan KB?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, jenis KB apa yang saat ini digunakan?
a. IUD/spiral c. Suntik g. Lain-lain, sebutkan..
b. Pil f. Kondom
6. Bila Tidak, apakah ada keinginan menggunakan KB?
a. Ya, sebutkan jenis KB nya
b. Tidak
7. Apakah Ibu mengetahui tentang alat kontrasepsi atau KB?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu mengetahui kelebihan dan kekurangan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?
a. Ya, jelaskan.
b. Tidak
BAYI dan BALITA
3. Berapa kali ibu membawa balita ke posyandu?
a. Tidak pernah
b. 1x/ bulan
c. 3 bulan sekali
Lain- lain, (...)
4. Apakah bayi dan balita memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)
a. Ya
b. Tidak
5. Berapakah berat badan bayi SAAT INI pada KMS?
a. Di daerah hijau
b. Dibawah garis titik-titik
c. Diatas garis hijau-kuning
d. Di bawah garis merah
6. Apakah bayi (0-1 tahun) diberikan makanan tambahan saat 6 bulan pertama?
a. Ya, (jelaskan makanannya )
b. Tidak
7. Apakah bayi mengalami sakit dalam 1 bulan terakhir?
a. Tidak
b. Ya. (Jelaskan jenis penyakit dan berapa lama sakit )
8. Pengobatan apa yang diberikan ketika bayi sakit?
a. Puskesmas/bidan/rumah sakit/dokter/mantri
b. Dukun/pengobatan tradisional/alternatif
c. Obat warung
d. Lain-lain, (jelaskan )
 LANSIA
DATA DEMOGRAFI
A. Karakteristik Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Usia Jenis Hub Klg Agama Pendi- Peker- Keadaan Fisik Ket
Kelamin dikan jaan
L P Sehat Sakit

DATA LANSIA
a. Posyandu Lansia
1. Apakah anda mengikuti posyandu lansia?
a. Ikut
b. Tidak ikut, alasan?
2. Seberapa sering anda mengikuti penyuluhan/senam mengenai lansia?
a. Selalu hadir
b. Pernah tidak hadir
c. Tidak pernah hadir
Alasan?..................
3. Jika mengikuti posyandu lansia, kegiatan apa saja yang dilakukan saat posyandu lansia?
a. Pemeriksaan kesehatan ( Tensi darah, gula darah, kolesterol, asam urat,BB, TB, dll)
b. Penyuluhan atau sosialisasi kesehatan
c. Senam lansia
d. Lainnya
b. Gaya Hidup Lansia
4. Jenis makanan yang hampir setiap hari dikonsumsi (boleh memilih lebih dari satu) ?
a. Jeroan (usus, hati, ampela)
b. Asin-asinan (semua jenis makanan yang asin)
c. Gorengan
d. Lainnya, sebutkan.......
5. Apakah anda setiap hari mengonsumsi sayur-sayuran?
a. Ya
b. Tidak, alasan?
6. Apakah anda sering (3x/minggu) mengonsumsi buah-buahan?
a. Ya
b. Tidak, alasan?
7. Berapa gelas anda minum air putih dalam sehari?
a. <8 gelas
b. >8gelas
8. Selain air putih, jenis minuman apa yang dikonsumsi sehari-hari (boleh pilih lebih dari satu)...
a. Kopi ....gelas (200 ml)
b. Teh ....gelas (200 ml)
c. Minuman beralkohol ...gelas (200 ml)
d. Minuman bersoda ...botol (550 ml)
e. Minuman instan berperasa gelas(200ml)
9. Apakah anda sering berolahraga secara rutin minimal 2-3 kali /minggu selama 30 menit?
a. Ya
b. Tidak, alasan?
10. Apa yang biasanya anda lakukan pada waktu senggang?
 a. Pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan
c. Kesehatan Lansia
11. Penyakit yang sedang dialami, (Boleh melingkari lebih dari 1 pilihan)
a. Tekanan darah tinggi
b. Penyakit gula
c. Rematik
d. Asam urat
e. Stroke
f. Sakit lambung
g. Lainnya...
12. Jika anda sakit biasanya berobat kemana? (Boleh memilih lebih dari 1 pilihan)
a. Rumah sakit/puskesmas
b. dokter
c. bidan
d. Mantri
e. Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)
f. Dukun/ orang pintar
g. Minum obat warung
h. Dibiarkan saja
i. Lain lain, sebutkan.
13. Apakah anda pernah melakukan pengecekan tekanan darah/ tensi?
a. Ya, (berapa kali)
b. Tidak pernah, alasan?
14. Berapa hasil tekanan darah/tensi anda rata-rata?
a. <120/80 mmHg
b. 120/80-140/90 mmHg
c. >140/90 mmHg
15. Apakah anda mengetahui cara untuk mengatasi keluhan yang dirasakan?
a. ya, sebutkan..
b. tidak
16. Bagaimana perasaan anda akhir-akhir ini? Jawaban boleh lebih dari satu pilihan
a. Bahagia
b. Lebih sering bosan
c. Merasa hampa dengan kehidupan
d. Merasa tidak berdaya
e. Merasa semangat
f. Merasa minder
g. Sering merasa takut
Jelaskan ..
d. Pengetahuan Lansia Tentang Kesehatan
Berikan tanda pada kolom yang sesuai dengan pendapat anda.
No. Pernyataan Benar Salah
17. Tekanan darah tinggi yaitu tekanan darah diatas 140/90 mmHg
18. Penderita tekanan darah tinggi boleh makan makanan asin dan gorengan
19. Penderita tekanan darah tinggi dapat mengalami cengeng
20. Tekanan darah tinggi dapat disebabkan oleh kegemukan, usia lanjut, dan
stress
21. Konsumsi timun dapat meningkatkan tekanan darah
22. Tekanan darah tinggi tidak dapat menyebabkan stroke
23. Penderita tekanan darah boleh minum kopi
24. Senam/ berolahraga dapat membantu menurunkan tekanan darah
 REMAJA
DATA DEMOGRAFI
A. Karakteristik Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Status perkawinan :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Usia Jenis Hub Klg Agama Pendi- Peker- Keadaan Fisik Ket
Kelamin dikan jaan
L P Sehat Sakit

No Pernyataan YA TIDAK
73. Apakah anda tertarik mengikuti kegiata karangtaruna?
74. Apakah anda aktif dalam kegiatan karang taruna?
75. Aktivitas apa yang anda lakukan di waktu luang (pulang sekolah)
a. Les
b. Olahraga
c. Ekstrakulikuler
d. Bermain dengan teman, dimana ?
e. Melakukan hobi, sebutkan.........
Kesehatan reproduksi
76. Sayamendapatkanpendidikankesehatanmengenaiseksbebas?
77. Saya masih melakukan: (boleh pilih lebih dari 1)
a. Berciuman di pipi dengan lawan jenis
b. Berciuman di bibir dengan lawan jenis
c. Berciuman di leher sampai dada dengan lawan jenis
d. Berpegangan tangan dengan lawan jenis
e. Berpelukan dengan lawan jenis
f. Berhubungan intim
g. Masturbasi (berhubingan intim sendiri)
h. Melihat adegan porno (film/video/gambar)
i. Menempelkan dan menggesekkan alat kelamin dengan lawan jenis
j. Oral sex dengan lawan jenis

BENAR SALAH
78. Seksbebastidakbolehdilakukan
79. Seksbebasberbahayabagi masa depan
80. Seksbebasmeliputiberpegangantanganhinggaberhubunganintim
81. Berpegangantangantidaktermasukseksbebas
82. Sayabolehberpelukandenganlawanjenis
83. Seksbebasdapatmenyebabkankehamilan
84. Berpegangantangantidakdilarangoleh agama saya
Kebiasaan Merokok
YA TIDAK
85. Saya masih merokok
86. Saya menghabiskan rokok perhari sebanyak
a. 1-6 batang per hari
b. 7-12 batang per hari
c. > 12 batang per hari
 YA TIDAK
87. Saya merokok saat: (boleh pilih > 1)
a. Mengerjakan PR
b. Bersama teman-teman
c. Naik kendaraan
d. Kamar mandi
88. Saya merokok di: (boleh pilih > 1)
a. Sekolah
b. Tempat umum/hiburan
c. Rumah
89. Saya merokok karena: (boleh pilih >1 alasan)
a. Meningkatkan rasa percaya diri dan lebih dewasa
b. Menjadi lebih akrab dengan teman-teman
c. Mengurangi rasa marah, sedih, pusing, cemas dan pegal-pegal
d. Mengurangi rasa asam di mulut
Bullying
90. Saya mengetahui tentang bullying
91. Saya masihmembully teman saya (mengejek/mengolok-olok, memukul,
meminta seseuatu dengan paksa)
92. Saya masih sering di bully oleh teman saya

NAPZA
YA TIDAK
93. Apakahandapernahmenggunakannarkoba?
94. Apakahandapernahmenggunakanminum-minumankeras?
95. Jikaya, sudahberapa lama andamenggunakan NAPZA?
a. < 3 tahun
b. 3-6 tahun
c. > 6 tahun
96. Apakahjenis NAPZA yang andagunakan? (boleh pilih >1 jenis)
a. Ganja
b. Shabu-shabu
c. Alkohol
d. Ekstasi
e. Putaw
f. Lain-lain............................................ (sebutkan)
97. Pada saat ada masalah, saya akan lari kepada narkoba
98. Saya memiliki riwayat lingkungan keluarga yang menggunakan NAPZA
BENAR SALAH
99. NAPZA merupakan singkatan dari Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya
100. Penyalahgunaan narkoba dapat menyebabkan ketergantungan fisik dan
psikologis
101. Penggunaan NAPZA dalam jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan fisik
dan gangguan mental
102. Pengguna NAPZA sering ketakutan, berbicara sendiri, bersikap aneh (sensitif),
siang mengantuk tetapi malam sulit tidur, serta sering mengabaikan kebersihan
diri / kerapihan berpakaian dan menunjukkan tanda gejala demam, pegal-pegal,
tidak bisa tidur berhari-hari, dan emosi labil.