LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. W DENGAN

HIPERTENSI DI RT 04 RW 01 DESA SUMBANG

Oleh :
Imam Fungani, S.Kep
G4D013070

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2014
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN
HIPERTENSI DI RT 04 RW 01 DESA SUMBANG
Tanggal Pengkajian : 26 November 2014

PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
a Nama : TN. W
b Jenis Kelamin : Laki-laki
c Umur : 70 tahun
d Agama : Islam
e Status Perkawinan : Menikah
f Pendidikan : SD
g Pekerjaan : Buruh
h Alamat : Rt 04/01, Desa Sumbang

II. KELUHAN UTAMA

Tn. H mengatakan nyeri kepala bagian belakang, Pengkajian nyeri : P =
hipertensi, Q = cekot-cekot, R = kepala bagian belakang, S = skala 5 dan T
= saat berpindah posisi

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan sering merasakan nyeri kepala bagian belakang atau
sering mengatakan cengeng, pusing. Apabila kerjanya berlebihan klien
mersakan nyeri kepala, pusing, lemas dan badannya ppegel semua

IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat Operasi
Tn. W mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya.
2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. W mengatakan pernah belum pernah dirawat di rumah sakit
sama sekali.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun
tidak)
Tn. W mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apa-apa,
namun sering merasakan nyeri kepala bagian belakang sudah lama.
Tn. W juga mengatakan tensinya selalu tinggi, bahkan pernah
mencapai 190/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah Tn. H
160/100 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. W tidak mempunyai riwayat penyakit kronis
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
 Tn. W tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan.

V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL

GORDON
A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn. W mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah tukang becak.
Selain berprofesi tukang becajk, klien juga suka membantu
mengerjakan pekerjan rumah saat libur bekerjanya seperti
membantu membersihkan halaman, dan member makan ternak.
Tn. W mengatakan suka merokok tetapi Tn. W tidak pernah
minum minuman beralkohol.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan;
kepatuhan terhadap saran dokter/perawat)
Tn. W mengatakan bila sakit jarang memeriksakan ke puskesma
atau pelayanan kesehatan yang lainnya. Namun hanya minum obat
warung saja dan dibawa istirahat.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Tn. W mengatakan pada saat sakit, Tn. W tidak memeriksakan
kesehatannya ke puskesmas atau pelayanan kesehatan yang
lainnya..

B. Nutrition
Tn. W mengatakan sehari makan 3 kali (pagi, siang dan malam). dan
menu sesuai yang disediakan oleh keluarganya. Tn. W minum air
putih dengan frekuensi tidak menentu. Tn. W mengatakan tidak
pernah ada masalah dengan makan dan minumnya. Nafsu makannya
baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan sehingga setiap
makan porsinya selalu habis. Tn. W tidak mengkonsumsi suplemen
atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus. BB 43 kg , TB yaitu
148cm. IMT klien 19,6 yang berarti tidak kurus. Dalam hal makan,
Tn. W mampu makan dan minum secara mandiri, bahkan Tn.W yang
menyiapkan mengambil makanan ke dapur. Klien mengatakan nafsu
makan baik dan tidak ada masalah mengunyah ataupun menelan dan
fungsi gigi masih baik. Klien mengatakan tidak pernah die khusus.
Namun klien mengatakan sering makan makanan yang asin, gorengan
dan kopi, karena klien mengikuti keluarga yang memasak.

Screening malnutrition dengan menggunakan Determine Nutrition

1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya
mengubah macam dan atau jumlah makanan yang saya makan =
tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit dari pada 2 meal per hari = tidak (0)
 3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = Ya (1)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir
setiap hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya
kesusahan untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan
yang saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam
waktu 6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan
atau makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 3 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan
Determine Nutrition, ternyata Tn. W tidak mengalami gangguan
nutrisi. klien mendapat total skor gizi yaitu 3 yang berarti risiko gizi
sedang

C. Elimination (BAK dan BAB)

Tn. W mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar
mandi. Tn. W BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui,
konsistensinya cair, dan baunya khas bau pesing, begitupun juga
dengan frekuensi BAB-nya, dalam sehari belum tentu Tn. W BAB,
jumlahnya cukup, warnanya kuning kecokelatan, konsistensinya
padat, dan baunya khas.

D. Activity & Exercise

Tn. W mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma,
membantu memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No Kegiatan Mandiri Bantuan
.
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Skor Total: mandiri
 Kesimpulan: Tn. W merupakan penerima manfaat yang
memiliki kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily
living (ADL)

2. Lawton-Brody
A. Kemampuan E. Mencuci
menggunakan
telepon
Mampu 1 Semua cucian dilakukan 1
menggunakan telepon mandiri

B. Berbelanja F. Cara
bertransportasi
Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan 1
dengan angkutan umum
mandiri
C. Menyiapkan G. Bertanggungjawab
makanan pada
pengobatannya
sendiri
Tidak membutuhkan 1 Mampu mengatur 1
bantuan untuk pengobatannya
menyiapkan dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah H. Kemampuan
mengatur keuangan
Selalu dapat 1 Mampu mengatur uang 1
berpartisipasi
melakukan tugas
rumah
Skor 4 Skor 4
Total skor = 8
Kesimpulan: Tn. W mempunyai fungsi mandiri. skor 8 dengan
menggunakan Lawton IADL yang berarti klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri. Tetapi klien tidak pernah melakukan
olahraga yang berat karena klien rasa pekerjaanya pun bisa
dianggap berolah raga. Saat libur bekerja klien hanya melakukan
olahraga ringan seperti jalan-jalan di sekitar halaman.

3. Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan

menggunakan Tinnetti Balance Asessment
Sesi Keseimbangan
 Manuver Kriteria Skor Total
Keseimbangan Tegak/tidak 1 1
ketika duduk goyah
Bangun dari Mampu tanpa 1 1
kursi menggunakan
lengan untuk
bangun
Usaha untuk Mampu bangun 2 2
bangun dengan 1 usaha
Keseimbangan Tidak goyah, 1 1
berdiri pada 5 tanpa alat
detik pertama bantu/yang
lainnya
Keseimbangan Tidak goyah, 2 2
ketika berdiri tidak butuh
bantuan
Disentil atau Tidak goyah 2 2
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian
sternum atau
klavikula
Mata tertutup Tidak goyah 1 1
0
Berputar 360 Berlanjut 1 1
Tidak goyah 1 1
Duduk Aman, gerakan 2 2
pelan
Skor Keseimbangan 13/16 13/16

4. Sesi Galt
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1
Langkah (panjang Kaki kiri dapat 1 1
dan lebar) melewati
sepenuhnya kaki
kanan saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki menyentuh 1 1
(saat melangkah tanah/lantai
 apakah kaki dapat
diangkat dari
lantai atau hanya
digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri 1 1
(panjang langkah berjalan
kaki kanan dan hampir/bahkan
kiri sama atau sesuai
tidak)
Langkah Berkelanjutan 1 1
berkelanjutan
Arah jalan Lurus tanpa alat 1 1
bantu
Posisi tubuh Tidak goyah, lentur, 2 2
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan Tumit menyentuh 1 1
tanah/lantai
Skor Galt 9/12 9/12
Skor Keseimbangan 13/16 13/16
Total Skor = Keseimbangan + Galt 22/28 22/28
Skor Tinnetti = 22 (Risiko Jatuh Sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan

menggunakan Tinnetti Balance Asessment Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang.

5. Tn. W tidak mengalami keterbatasan mobilisasi, namun

perlu dilakukan screening untuk mengkaji risiko terjadinya
pressure ulcer dengan menggunakan Braden Scale
Persepsi Sensori Tidak ada 4
Kemampuan untuk penurunan
merespon bermakna Merespon perintah
terhadap tekanan terkait lisan. Tidak ada
ketidaknyamanan penurunan sensorik
yang akan
membatasi
kemampuan untuk
merasakan atau
mengatakan rasa
sakit atau
kegelisahan.
Kelembaban Sangat lembab 2
Sejauh mana kulit terpapar Kulit sering terpapar
kelembaban lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah
setidaknya sekali
pergeseran.

Kegiatan Sering berjalan 4

Tingkat aktivitas fisik Berjalan di luar
ruangan setidaknya
dua kali sehari dan
dalam
setidaknya selama
dua jam
setiap jam bangun.
Mobilitas Tidak ada Batasan 4
Kemampuan untuk Membuat besar dan
mengubah dan sering
mengendalikan posisi perubahan posisi
tubuh. tanpa
bantuan

Nutrisi unggul 4
Pola asupan makanan yang Santapan sebagian
biasa besar setiap kali
makan. tak pernah
menolak makan.
Biasanya makan
total 4 porsi atau
lebih
daging dan produk
susu.
Kadang-kadang
ngemil di antara
waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi

Gesekan & Geser Tidak ada masalah 3

semu
Bergerak di tempat
 tidur dan di kursi
secara independen
dan memiliki cukup
kekuatan otot untuk
mengangkat
sepenuhnya selama
bergerak.
Menjaga posisi yang
baik di tempat tidur
atau
kursi.
Total Skor 21
Skor 21 (Berisiko rendah)
Kesimpulannya: Berdasarkan screening
menggunakan Braden Scale Tn. W berisiko rendah untuk
terjadi pressure ulcer.
E. Sleep
Klien mengatakan tidak mengalami masalah tidur. Mulai tidur malam dari
jam 22.00 WIB dan bangun ketika adzan subuh. Tetapi kalau sudah
terbangun susah untuk tidur kembali. Klien mengatakan kalau siang tidak
bisa tidur karena bekerja.
F. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. W mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening
dengan menggunakan MMSE dan Clock Drawing. Saat dilakukan
pengkajian, klien tidak mengalami kebingungan tempat dan waktu. Klien
dapat menyebutkan waktu, tempat, klien dapat membaca dan menghitung
perhitungan sederhana dengan cepat. Klien dilakukan screening gangguan
fungsi kognitif dengan menggunakan clock drawing, klien termasuk
normal karena penilaian masuk ke dalam minor visuospatial yaitu terdapat
sedikit kesalahan dalam penulisan jarak waktu pada jam tersebut. Klien
tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak mengalami gangguan
pendengaran.

Screening menggunakan MMSE

ORIENTATION

Skor

Tahun berapa sekarang? 1

Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi 0

kesalahan jika terjadi diawal/akhir musim)
 Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi 1
kesalahan jika hari pertama/terakhirdari bulan)

Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi 1

kesalahan jika dekat tengah malam)

Tanggal berapa hari ini? 0

Apa nama negara kita sekarang? 1

Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika 1

pedesaan, tanyakan nama provinsinya)

Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika 1

pedesaan, tanyakan apa daerah)

Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? 0

(Nama atau jenis)

Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat 1

kita sekarang ini
Total skor 7

PENDAFTARAN

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.

Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1
detik): Baca cara ini ------------------------------------------- centang item
yang digunakan

Percobaa Apel Koin Kursi 3 0 1 2 3

n pertama
Percobaa Bola Mobil Laki-
n ulang laki
Percobaa Sepatu Bendera Pohon
n ulang
kedua
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3
kali), tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 1

MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?

1 2 3 0123
Mobil Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3. Jangan
meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 1

TOTAL SKOR MMSE 7

Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE

maka interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. W yaitu terdapat
kerusakan aspek fungsi mental yang ringan .

Screening dengan menggunakan Clock Drawing

Tidak ada alasan untuk a) Tidak ada kemauan untuk
menuliskan jam menulis
b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan Snellen

Chart Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan
menggunakan Snellen Chart dikarenakan keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan
Whispered Voice Berdasarkan screening menggunakan whispered
voice, Tn. W tidak mengalami gangguan pendengaran (Lulus).

E. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. W cukup stabil, Tn. W kadang suka
marah-marah kepada anggota kelurganya, apabila tidak bisa diajak
kerjasama atau diatur. Pada saat marah Tn. W lebih suka
mengalihkan ke pekerjaanya.. Tn. W mengatakan sangat senang
dikunjungi oleh mahasiswa dan tidak merasa keberatan ketika harus
ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. W mengatakan senang karena ada
teman mengobrol sehingga dia tidak kesepian lagi. Kontak mata Tn.
W pada saat pengkajian terjaga dan stabil artinya Tn. W tetap
menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol, suaranya jelas
dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat),
Tn. W tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
F. Penilaian terhadap diri
 Harga diri: Tn. W mengatakan semakin tua semakin percaya diri
dengan keadaannya. Karena merasa bisa bergua untuk keluarganya.
Citra tubuh: Tn. W tidak mempunyai cacat fisik. Namun, bahu
kanannya dan kepala sering terasa nyeri.
Peran: Tn. W merupakan seorang bapak darikedua anaknya dan
kakek dari kedua cucunya.
Identitas diri: Tn. W merupakan seorang laki-laki berusia 70 tahun.
Ideal diri: Tn. W mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup
bahagia tanpa ada yang mengganggunya.

Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

Jawab
No Pertanyaan Nilai
an
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan Ya 0
1
anda?
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan Tidak 0
2
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 0
4 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1
Apakan anda mempunya semangat yang baik Ya 0
5
setiap waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya 1
6
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya 0
7
kehidupan anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Tidak 0
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tid 0
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan ak
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
11
menyenangkan?
12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga? Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0
14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Tidak 0
15
keadaanya daripada anda?
Skore 2
Kesimpulan: Tn. W tidak mengalami depresi karena skornya 2

G. Pola Hubungan
Tn.W merupakan seorang bapak dan kakek dan mempunyai 2 anak.
Tn. W mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya. Tn.
 W selalu mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat saat libur bekerja
dan tidak sedang sakit. Tn. W adalah seorang yang pekerja keras dan
suka membantu. . Hubungan dengan istri, anak dan cucunya baik,
selalu ada komunikasi. Klien mengatakan kalau ada tetanggaya yang
sakit, selalu peduli.
H. Seksualitas
Tn. W mengatakan tidak pernah berhubungan seksual lagi dan
terkadang pernah memikirkan hal itu. Namun melihat kondisinya saat
ini yang sudah tua.
I. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. W mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa
membuatnya stress, tetapi Tn. W selalu berusaha sabar dan tegar
menghadapi semua masalahnya. Tn. W juga menyadari akan kondisi
fisiknya yang sudah tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung
karena bisa berada ditengah-tengah keluarga yang saling peduli.
J. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. W mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan
solat. Tn. W terkadang mengikuti sholat berjamah di masjid. Tn. W
mengatakan tidak mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. W hanya
ingin hidup bahagia saja sampai meninggal nanti.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 160/100 mmHg
2. Nadi : 92x/menit
3. Pernafasan : 23x/menit
4. Suhu : 36,20C
Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Tn. W cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2. Kepala
Bentuk kepala Tn. W mesosefal.
3. Rambut
Rambut Tn. W sedikit beruban, pendek dan tampak cukup rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih
mengelilingi bagian hitam mata dan kurang bersih.
5. Hidung
 Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya
sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan
lidahnya.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal,
vocal premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru
terdengarr whezing, suara jantung reguler..
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising
usus terdengar 12x/menit, perkusi terdengar suara tympani.
11. Sistem Perkemihan
Tn. W biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. W, ia tidak
pernah mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin
BAK>
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. W mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. W
sering bekerja. Kaki Tn. H kadang pegal linu tetapi rasa nyerinya
tidak separah yang bahu sebelah kanan.
Tidak edema, turgor kulit <2 dtk, tidak sianosis
a Kekuatan otot

5 5

5 5
b Pemeriksaan reflek fisiologis
tangan kiri kanan
normal normal

kaki normal normal

VII. INFORMASI PENUNJANG

Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi
medis)

VIII. ANALISIS DATA

N Data Problem Etiologi
o
1. DS : Nyeri Akut Age Injury
Klien mengatakan nyeri Biologi
kepala bagian belakang

DO :

Pengkajian nyeri
- P = hipertensi
- Q = cekot-cekot
- R = kepala bagian
belakang
- S = skala 5
- T = saat berpindah
posisi

2 DS : Ketidakefektifan Kurang pajanan

manajemen informasi
Klien mengatakan tidak kesehatan diri
mengetahui penyebab
penyakit hipertensi
klien mengatakan tidak tahu
bagaimana cara
memanajemen hipetensi
klien mengatakan sering
makan makanan yang asin,
gorengan, kopi dan
merokok
Klien mengatakan tidk tahu
tanda gejala hipertensi
Klien mengatkan sering
merasakan nyeri kepala
bagian belakang
DO :

TD 160/100 mmHg
Klien dan keluarga tidak
pernah menggunakan
pelayanan kesehatan
terdekat
Saat ditanya tentang apa itu
hipertensi klien hanya bisa
menjawab darahnya tinggi
 Keluarga juga tidak tahu
tentang manajemen
hipertensi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen injury biologi

2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri b.d kurang
pajanan informasi
3.
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
4. 5. Diagnosa 6. Tujuan dan kriteria hasil 7. Intervensi 8. Rasional
No Keperawatan
9. 10. Nyeri 11. NOC : 82. Pain 106.
akut b.d agen 12. Setelah dilakukan tindakan keperawatan manageme - Intensitas dari
injury biology selama 4 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali nt : nyeri dan ketidak
13. dengan skala :
- Kaji secara nyamanan harus
14. 1 = Tidak pernah
komphrehensif tentang dikaji dan
15. 2 = Jarang
nyeri, meliputi lokasi, didokumentasikan
16. 3 = Kadang-kadang
karakteristik dan setelah prosedur
17. 4 = Sering
onset, durasi, yang
18. 5 = Konsisten menunjukkan
frekuensi, kualitas, menyebabkan
19. yang dibuktikan dengan indikator :
intensitas/beratnya nyeri dengan
20.
nyeri dan faktor-faktor beberapa hal baru
24. T
presipitasi tentang nyeri dan
u
23. 83. interval dari nyeri.
22. Ind j
84. - Lingkungan
21. ika u
85. sangat
tor a
- Kontrol faktor berpengaruh
n
lingkungan yang terhadap suasana
28. 29. 30. 31. 32. mempengaruhi nyeri hati, suasana hati
seperti suhu ruangan, berkaitan erat
pencahayaan dan dengan tingkat
kebisingan nyeri
86. - Penggunaan
- Ajarkan teknik non teknik non
33. 34. Me 35.36. 37. 38. 39. 40. farmakologi farmakologi
ng 87. (seperti relaksasi,
en 88. guided imagery,
ali 89. terapi musik,
fak 90. distraksi, massage,
tor 91. aplikasi panas-
pe 92. dingi) diharapkan
ny 93. pasien tidak
eb 94. tergantung dengan
ab 95. obat-obatan
96. sehingga pasien
97. bisa melakukan
98. Vital Sign manajemen nyeri
Monitoring: dengan mandiri.
- Monitor tekanan 107.
darah, nadi, suhu, - Mengetahui
status respirasi perubahan/status
99. pasien
100. 108.
101. 109.
102. - Meminimalkan
103. Environm timbulnya nyeri
ental - Meminimalkan
Managem stressor yang
ent: menyebabkan
- Ciptakan lingkungan nyeri bertambah
41. 42. Me 43.44. 45. 46. 47. 48. ruangan yang nyaman
ng - Batasi pengunjung
en 104.
ali 105.
la
ma
ny
a
(on
set
)
sak
it
(sk
ala
,
int
ens
ita
s,
fre
ku
ens
i
da
n
tan
49. 50. Me 51.52. 53. 54. 55. 56.
ng
gu
na
ka
n
me
tod
e
no
n-
an
alg
eti
k
unt
uk
me
ng
ura
ngi
ny
eri
57. 58. Me 59.60. 61. 62. 63. 64.
lap
ork
an
ba
hw
a
ny
eri
ber
kur
an
g
de
ng
an
me
ng
gu
na
ka
n
ma
naj
em
en
ny
eri
65. 66. Me 67.68. 69. 70. 71. 72.
ny
ata
ka
n
ras
a
ny
am
an
set
ela
h
ny
eri
ber
kur
an
g
 73. 74. Ta 75.76. 77. 78. 79. 80.
nd
a
vit
al
dal
am
ren
tan
g
nor
ma
l

81.
110.111. Ketidakef 112. Setelah dilakukan tindakan - Bina hubungan - Agar pasien lebih
ektifan keperawatan selama 4x24 jam, pasien saling percaya percaya
manajemen akan menunjukkan peningkatan pada dengan pasien 149.
kesehatan diri b.d pengetahuan manajemen kesehatan - Beri informasi pada - Agar pasien mngerti
kurang pajanan diri pada skala sebagai berikut : pasien terkait dan lebih menjaga
informasi 113. 1 = Sangat lemah penyakit yang kesehatannya
dideritanya, sesuai 150.
114. 2 = Lemah
151.
115. 3 = Sedang kebutuhan pasien.
- Penyakit TB Paru
116. 4 = Kuat 148.
- Ajarkan pasien untuk dapat menular
117. 5 = Sangat kuat kepada orang-
mencegah penularan
118. yang dibuktikan dengan indikator : orang disekitarnya
penyakit yang
melalui percikan
 120. I 122. T dideritanya pada pada saat batuk
n u orang di sekitarnya, atau bersin
d j misal etika batuk dan 152.
i u bersin. 153.
121. -
119. k a - Pengobatan yang
Awal - Motivasi pasien
a n tidak tuntas dapat
t 126.127.128.129.130. untuk tetap menjalani menyebabkan
o pengobatan sesuai
r dengan program.
131. 132. P 133.134.135.136.137.138.
e
r
s
e
p
s
i
p
e
n
t
i
n
g
n
y
a
m
e
l
a
k
u
k
a
n

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n

s
e
s
u
 a
i
d
e
n
g
a
n

p
r
o
g
r
a
m
139. 140. P 141.142.143.144.145.146.
e
n
g
e
t
a
h
u
a
n
t
e
n
t
a
n
g

p
e
r
i
l
a
k
u

p
e
n
c
e
g
a
h
a
 n

p
e
n
y
e
b
a
r
a
n

p
e
n
y
a
k
i
t
147.
154.
155.
156.
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
157. Implementasi Rabu, 26 November 2014
158. 159. 160. Implementasi dan Respon
J N

161. 176.
1. Melakukan pengkajian gerontik
1 1 188. Respon : Tn. H mengatakan nyeri kepala bagian belakang,
Pengkajian nyeri : P = hipertensi, Q = cekot-cekot, R = kepala bagian
162. 177. belakang, S = skala 5 dan T = saat berpindah posisi.
189.
163. 178. 190.
191.
164. 179.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV dan keluhan klien \
192. Respon :
165. 180.
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
166. 181. - Nadi : 92x/menit
- Pernafasan : 23x/menit
167. 182. - Suhu : 36,20C
193.
168. 183. 194.
1 1 195.
196.
169. 184. 197.

170. 185.

171. 186.
172. 187.

173.

174.

175.

198. Implementasi Kamis, 27 November 2014

199. 225.
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
0 1 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
226. 252. Respon : skala nyeri 5, nyeri pada daerah kepala , nyeri bertambah saat
200. 1 berpindah posisi atau bergeser
227.
201. - Memonitor vital sign
228. 253. Respon :
202. 1 254. TD 255. 256. 130/90 mmHg
1 229.
:
1
203. 230.
257. Nadi 260. 263. 88 kali/mnt
:
204. 258.
231. Suhu 264. 36,5 oC
1 261.
259. RR : 265. 20x/mnt
205. 232.

233. 262.
206.
2 :
207. 234.
- Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal
1 266. Respon : klien merasa lebih nyaman
235.
208. - Membantu memilih teknik nonfarmakolohi untuk mengurangi nyer
236. 267. Respon : klien memperhatikan dengan baik
209. 2 - Mengajarkan teknik non farmakologi dengan menarik nafas dalam
237. 268. Respon : klien mampu redemonstrasikan dengan menarik nafas dalam 3
210. x dalam 1 periode
1 238.
- Mengkaji adanya alergi makanan
211. 239. 269. Respon : klien mengatakan tidak ada pantangan makanan
- Memberikan informasi kepada keluarga dan klien mengenai hipertensi dan
212. 240. cara manajemen hipertensi
2 270. Respon: klien dan keuarga paham dan mengerti
213. - Memberikan infrmasi mengenai perilaku hidu bersih dan sehat dalam tatanan
241.
rumah tangga
214. 242. 271. Respon : klien dan keluarga paham mengenai materi PHBS
2
272.
215. 243.

216. 244.
1 1

217. 245.

218. 246.

219. 247.
 1
220. 248.

221. 249.
1 1

222. 250.

223. 251.
1

224.

273.Implementasi Jumat, 28 November 2014

274. 290.
- Menyanakan teknik elaksasi yang teah dipilih
1 291. Respon : klien mengatakan tidak ada perubahnya, namun dengan posisi
sdikitada perubahan agak mendingan.
275.
- Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal
276. 292. Respon : klien merasa lebih nyaman

- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk membantu menurunkan tekanan

277. darah tinggi dengan cara massase ekstremitas
293. Respon : klien mampu redemonstrasikan
278.
- Memberikan informasi kepada keluarga dan klien mengenaicara memisahkan
279. sapah organic dan anorganik
1 294. Respon: klien dan keuarga paham dan mengerti
- Memberikan infrmasi mengenai perilaku hidu bersih dan sehat dalam tatanan
 280. rumah tangga
295. Respon : klien dan keluarga paham mengenai materi PHBS
281. - Mengevaluasi kegiatan hari ini
296. Respon klien sudah paham namun belum lancer
282. - Memberikan reinforcement positif kepada kelurga
1 297.
283.

284.

285.

286.
1

287.

288.

289.
1

298.

299.

300.
XII. EVALUASI

301. Tangga 302. Diagnosa Dan Kriteria pencapaian

l/ Jam
303. Sabtu, 304. Diagnosa 1 :
29
November 305. S : Pasien mengeluh nyeri kepala bagian belakang
2014 306. O : pergerakan hati-hati saat terhadap nyeri saat tiduran, skala nyeri 5,
TD =150/90 mmHg, HR = 88 x/menit

307. A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

309.
Saat 311.
310.
308. Indikator Tu
Awal

316. Mengenali faktor 317. 318. 319.

penyebab 5

320. Mengenali lamanya 321. 322. 323.

(onset) sakit (skala, 5
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)

324. Menggunakan 325. 326. 327.

metode non- 4
analgetik untuk
 mengurangi nyeri

328. Melaporkan bahwa 329. 330. 331.

nyeri berkurang 4
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
332. Menyatakan rasa 333. 334. 335.
nyaman setelah nyeri 5
berkurang
336. Tanda vital dalam 337. 338. 339.
rentang normal 5

340.

341. P : Lanjutkan intervensi :

- Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman

- Gunakan secara berkelanjut teknik nonfarmakolog nafas dalam da massase ekstremitas
342.

343. Sabtu, 344. Diagnosa 3

29
November 345. S : klien dan kelurga mengatakan sudah mengurangi makanan yang
2014 terlalu asin, klien mengatakkan akan segera dibawa kepelayanan
kesehatan terdekat apabila ada anggota keuarga yang sakit .

346. O : pasien terlihat paaham dan mengerti saat dievaluasi tentang materi
hipertensi dan cara manajemen hipertensii serta PHBS ditatanan rumah
 347. A : Masalah teratasi

349. 351.
350.
Saat Tu
Aw
348. Indikator

352. Persepsi 353. 354. 355.

pentingnya 5
melakukan
pengobatan
sesuai
dengan
program

356. Pengetahua 357. 358. 359.

n tentang 5
perilaku
pencegahan
penyebaran
penyakit

360.

361. P :
- Motivasi pasien untuk tetap melakukan PHBS
- Motivasi keluaga untuk salng pedui terhadap angota keuarga yang sakit
 - Mootivasi untuk mengunakan teknik nonfamakologi ntuk melengkapi pengobatan
- Motivasi keluarga untuk menggunakan pelayanan kesehatan terdekat
362.