KORPS BRIMOB POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

Jl. Komjen Pol M. Yasin Cimanggis Depok
Telp. 021 87704691

Nama : Kesatuan :
Pekerjaan : Umur :
Pekerjaan suami : Bangsa :
Pangkat/NRP/NIP: Agama :
Jabatan : Tempat Lahir :

Hamil Menarche ................................ Siklus ........................... Lamanya haid................

Hari pertama haid terakhir............................taksiran tanggal lahir partus........................
Penyakit yang diderita :..................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga : ..........................................................................................
Perkawinan...........................kali dengan suami sekarang.....................................tahun.

Anamnese : (sekarang)
Emesis
Oedema
Pusing
Sakit kepala
Visus
Defecatie
Micti
Perdarahan
Flour albus
Pengaduan lain

Hal ihwal Tahun

N Keadaan Nomor
Kehamilan Partus atau Tanggal
o anak RM
Abortus Puerperium lahir

STATUS PRAESENS tanggal..........................

Keadaan umum :
Nadi : Tekanan darah :
Suhu : Pernafasan :
Cor :
Pulmones :
Hal lain :
H B : Tinggi :........................cm
Berat Badan :......................kg