KORPS BRIMOB POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

RS BHAYANGKARA BRIMOB

Jalan Komjen Pol. M. Jasin Kelapa Dua, Depok 16951

Telepon (021 87704691)

FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / TTL :

Alamat :

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :

Nama :

Umur / TTL :

No. RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit Bhayangkara Brimob.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih Dokter ..............
sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kelapadua, ....................................

Petugas Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Ket:
*) coret yang tidak perlu