PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN /Rejection of Medical Action

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

PEMBERIAN INFORMASI
Information Delivered
DokterPelaksanaTindakan / Dr.
Operator

Penerimainformasi/pemberipersetujuan
Recipient information/approved by

Isi Informasi (olehdokter)

Information detail (by
doctor)
Catatan : Isi
JenisInformasi ParafPasien/Wali
No informasitidakbolehmenggun
Patient/Guardian Sign
Information akansingkatan
Note : Abreviation is not
allowed to be used in
information detail
1 Diagnosis (WD & DD)
Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
Diagnosis base on

3 TindakanKedokteran
Medical action

4 IndikasiTindakan
Indication

5 Tata Cara
Procedure

6 Tujuan
Purpose

7 Risiko
Risk

8 Komplikasi
Complication

9 Prognosis
Prognosis

10 Alternatif&Risiko
Alternatives and risk

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas Tandatangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. dokter
Hereby declare that I have explained the above things are true and clear, and provides an Signature
opportunity to ask question and / or discuss.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tandatangan
saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. (Pasien/wali)
Hereby declare that I have received the above information as I give initials in the right Signature
column and I have understood

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
If the patient is incompetent or unwilling to accept the information, then the information
receiver is a guardian or next of kin

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Rejection of Medical Action

Yang bertandatangan di bawahini

The undersigned is
Nama
Name
Umur / JenisKelamin Laki-lakiPerempuan
Age / Sex Male Female
Alamat
Address
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan
This statement refused to be taken action..

Terhadapdirisaya*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/.saya,
Of My self* / Child* / Wife * / Husband * / Father * / Mother * / My ,

Nama/Name : Umur / age : .

JenisKelamin/Sex :
Alamat/Address :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.
I understand the need for and benefits of such measures as described above to me, including the risks and complications that may
arise if the action is not performed. I am fully responsible for any consequences that may arise as a result of not performing the
action of the medicine.

Depok, ..pukul ..
Yang membuatpernyataan
Consignee

----------------------------------------------
TandatangandanNamalengkap
Signature and Full Name

Saksi Saksi
Witness Witness

----------------------------------- --------------------------------------------
TandatangandanNamaLengkap TandatangandanNamaLengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name