Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :

1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam interval
waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)
4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan dilakukan secara Head to toe
6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.
1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
- Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
- Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
- Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak
atau fibrosis pada pleura.
- Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan
oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.
- Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha
napas)
- Bentuk dada : Perubahan diameter anterior posterior (AP) menunjukan adanya COPD
- Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
- Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada
bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi
yang kurang tepat.
- Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot interkostal,
substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
- Sputum.
Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa
terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa
terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat
menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.

- Selang oksigen
Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar.

- Parameter pada ventilator

Volume Tidal
Normal : 10 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan
volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan
meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya
peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure

2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

- Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler
- Distensi Vena Jugularis
- Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
 - Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup mitral
dan trikuspid.
S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup pulmonal dan
katup aorta.
S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
- Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien
gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat adanya
hipoksia miokardial.
- PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis
midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia
kronis.
- Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

3. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
- Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan
PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi
cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan
Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan.
Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal.
Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan
dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan
dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya
aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem
aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan
peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).
Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran
ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara
dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6
tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan
waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal &
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM
Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan
terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Refleks pupil
- Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
- Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
- Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan atropta,
adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi
akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.

4. B 4 : Bladder (Perkemihan Eliminasi Uri/Genitourinaria)

- Kateter urin
- Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
- Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya
perfusi pada ginjal.
- Distesi kandung kemih

5. B 5 : Bowel (Pencernaan Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

- Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukan adanya dehidarsi.

- Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen.
Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus
selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal
dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.

- Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya
gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang
disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien
dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan,
kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

- Nyeri
- Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
- Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
- Mual dan muntah.
6. B 6 : Bone (Tulang Otot Integumen)
- Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran
mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis
pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice
(warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran
darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna
kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien yang
menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan jalan napas dan
suktion yang tidak steril.
- Integritas kulit
- Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus