SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

( SPORADIK )
NO : / SPPF / DM-18 / V / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRAPTO
Umur : 36 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
NO KTP : 18051110054012
Alamat : PERUM PT.ILP Km 66
Menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah seluas : 2500 M2
Dengan ukuran PEKARANGAN Panjang 100 M Dan Lebar 25 M, yang terletak Di :
Dusun : JAYA MAKMUR RT/RW 02/03
Kampung : DENTE MAKMUR
Kecamatan : DENTE TELADAS
Kabupaten : TULANG BAWANG
Status Tanah : TANAH MARGA
Dipergunakan untuk : PEKARANGAN
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : SISWANDI (..........................)
Sebelah Timur berbatasan dengan : MIN (...........................)
Sebelah Selatan berbatasan dengan : PALAL (.........................)
Sebelah Barat berbatasan dengan : IMAM (..........................)
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUGINO sejak tahun 2008 yang sampai saat ini saya kuasai terus
menerus, tidak di jadikan/menjadi jaminan suatu hutang JALAN KAMPUNG dan tidak dalam sengketa . Surat
kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang.
1 . Nama :......................................................
Umur :.........................................Tahun
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
2. Nama :......................................................
Umur :............................................Tahun
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Mengetahui Kepala Kampung Dente Makmur 07 MEI 2016
Dente Makmur Yang Membuat Pernyataan

NURSID SUTRIMO SUPRAPTO

Saksi- saksi:/ Tua-tua Kampung.

1. NURUDDIN (..........................)
2. WAYAN SUWITA (..........................)
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN
NO : / SPK / DM-18 / V / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRAPTO
Umur : 36 TAHUN
Pekerjan : KARYAWAN SWASTA
No KTP : 18051110054012
Alamat : PERUM PT.ILP Km 66
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang Tanah
PEKARANGAN Seluas 2500 M2 Yang terletak di :
Dusun : JAYA MAKMUR
RT/RW : 02 / 03
Kampung : DENTE MAKMUR
Kecamatan : DENTE TELADAS
Kabupaten : TULANG BAWANG
Atas pemilikan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUGINO sejak tahun 2008

2. Pada tanggal 24 september1960 di miliki / di kuasai oleh ulayat adat.
3. Pada tanggal .................................. Beralih kepada ..........................
4. Pada tanggal................................... Beralih kepada...........................
5. Pada tanggal................................... Beralih kepada ..........................
6. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah di ganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Kampung/ Kelurahan tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan membenarkan
kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
7. Tanah tersebut tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikan.
8. Apabila pernyatan saya tidak memuat Hal-Hal yang sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia di
tuntut di muka hakim baik secara pribadi maupun secara perdata karna memberi keterangan palsu.

Demikian surat pernyatan kepemilikan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
.
Saksi-saksi / Tua-tua Kampung Dente Makmur 07 MEI 2016
Yang membuat pernyatan
1. NURUDDIN (......................)

2. WAYAN SUWITA (.......................)

SUPRAPTO

MENGETAHUI
Kepala Kampung Dente Makmur
Kecamatan Dente Teladas

NURSID SUTRIMO
 SURAT PERJANJIAN JUAL BELI
NO : / SPPF / DM-18 / V / 2016
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUGINO
Umur : 49 TAHUN
Pekerjaan : TANI
Alamat : DENTE MAKMUR
KEC,DENTE TELADAS KAB, TU-BA
Dalam hal ini di sebut sebagai Pihak Penjual ( Pihak Ke I )
2. Nama : SUPRAPTO
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUM PT . ILP Km 66
Dalam hal ini di sebut sebagai Pihak Pembeli ( Pihak Ke II )
Pada Hari SENIN Tanggal LIMA Bulan MEI Tahun DUA RIBU DELAPAN ( 05-05-2008 ) Saya Pihak
Ke satu Telah Menerima Uang Sebesar SEPULUH JUTA RUPIAH Rp (10.000.000 ) Dari Pihak Kedua dalam
keadaan kontan sebagai ganti rugi / jual beli sebidang tanah seluas 2500 M2 Dengan ukuran PEKARANGAN
Panjang 100 M Dan Lebar 25 M Yang terletak di Dusun JAYA MAKMUR Kampung Dente Makmur
Kecamatan Dente Teladas Kabupaten Tulang Bawang dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : SISWANDI (...........................)
Sebelah Timur berbatasan dengan : MIN (...........................)
Sebelah Selatan berbatasan dengan : PALAL (...........................)
Sebelah Barat berbatasan dengan : IMAM (...........................)
Selanjutnya Saya Menyatakan :
1. Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya tanah tersebut tidak ada sengketa dengan siapapun dan
kapanpun juga .
2. Bahwa dengan telah terjadinya jual beli atas bidang tanah tersebut,Maka segala sesuatu yang tumbuh
maupun terbenam di dalamnya sudah menjadi hak milik pihak ke dua sepenuhnya .
Demikian surat pernyataan / perjanjian pelimpahan Hak atas tanah ini, kami buat dan kami tanda tangani
bersama dalam ke adaan sadar,sehat jasmani maupun rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga
serta dapat digunakan dimana perlunya.
DENTE MAKMUR 07 MEI 2016
TANDA TANGAN KAMI
PIHAK KE I PIHAK KE II

SUGINO SUPRAPTO

MENGETAHUI
Kepala Kampung Dente Makmur

NURSID SUTRIMO
Saksi-saksi / Tua-tua Kampung

1. NURUDDIN (.........................)

2. WAYAN SUWITA (........................)