SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

( SPORADIK )
NO : / SPPF / DM-18 / V / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARIMUN
Umur : 51 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
NO KTP : 3301050405650001
Alamat : DUSUN JAYA MAKMUR
Menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah seluas : 10000 M2
Dengan ukuran PELADANGAN Panjang 111.5 M Dan Lebar 90 M, yang terletak Di :
Dusun : JAYA MAKMUR RT/RW 04/03
Kampung : DENTE MAKMUR
Kecamatan : DENTE TELADAS
Kabupaten : TULANG BAWANG
Status Tanah : TANAH MARGA
Dipergunakan untuk : PELADANGAN
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : SISWANDI (..........................)
Sebelah Timur berbatasan dengan : SYAPARUDIN (...........................)
Sebelah Selatan berbatasan dengan : GALIAN PU (.........................)
Sebelah Barat berbatasan dengan : IDIK PRAMONO (..........................)
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUHEMI sejak tahun 2006 yang sampai saat ini saya kuasai terus
menerus, tidak di jadikan/menjadi jaminan suatu hutang JALAN KAMPUNG dan tidak dalam sengketa . Surat
kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang.
1 . Nama :......................................................
Umur :.........................................Tahun
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
2. Nama :......................................................
Umur :............................................Tahun
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Mengetahui Kepala Kampung Dente Makmur 07 MEI 2016
Dente Makmur Yang Membuat Pernyataan

NURSID SUTRIMO SARIMUN

Saksi- saksi:/ Tua-tua Kampung.

1. NURUDDIN (..........................)
2. WAYAN SUWITA (..........................)
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN
NO : / SPK / DM-18 / V / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARIMUN
Umur : 51 TAHUN
Pekerjan : PETANI
No KTP : 3301050405650001
Alamat : DUSUN JAYA MAKMUR
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang Tanah
PELADANGAN Seluas 10000 M2 Yang terletak di :
Dusun : JAYA MAKMUR
RT/RW : 04 / 03
Kampung : DENTE MAKMUR
Kecamatan : DENTE TELADAS
Kabupaten : TULANG BAWANG
Atas pemilikan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUHEMI sejak tahun 2006

2. Pada tanggal 24 september1960 di miliki / di kuasai oleh ulayat adat.
3. Pada tanggal .................................. Beralih kepada ..........................
4. Pada tanggal................................... Beralih kepada...........................
5. Pada tanggal................................... Beralih kepada ..........................
6. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah di ganggu gugat oleh pihak lain, dan
masyarakat Kampung/ Kelurahan tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan membenarkan
kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
7. Tanah tersebut tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikan.
8. Apabila pernyatan saya tidak memuat Hal-Hal yang sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia di
tuntut di muka hakim baik secara pribadi maupun secara perdata karna memberi keterangan palsu.

Demikian surat pernyatan kepemilikan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
.
Saksi-saksi / Tua-tua Kampung Dente Makmur 07 MEI 2016
Yang membuat pernyatan
1. NURUDDIN (......................)

2. WAYAN SUWITA (.......................)

SARIMUN

MENGETAHUI
Kepala Kampung Dente Makmur
Kecamatan Dente Teladas

NURSID SUTRIMO