PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Jl. S Supriadi No. 19,Tlp. (0342) 351006

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN
NOMOR 188.4/........./405.09.../2016

TENTANG
JENIS PELAYANAN DAN UPAYA KESEHATAN
YANG DISELENGGARAKAN DI PUSKESMAS BINANGUN

KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN,

Menimbang : a. bahwa, Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis

Dinas Kesehatan Kabupaten bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja dengan melaksanakan pelayanan
kesehatan dasar yang terdiri dari upaya kesehatan
perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat;

b. bahwa, dalam rangka mewujudkan pelaksanaan

pelayanan yang berdaya guna, transparan, akuntabel,
serta efektif dan efisien perlu penetapan jenis
pelayanan dan upaya oleh Puskesmas;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a, dan b tersebut
diatas perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan maupun
upaya yang diselenggarakan di Puskesmas yang
dituangkan dalam suatu surat keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN

TENTANG JENIS PELAYANAN DAN UPAYA YANG
DISELENGGARAKAN DI PUSKESMAS BINANGUN.

KEDUA : Jenis pelayanan dan upaya yang diselenggarakan di

Puskesmas Binangun sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu tertuang dalam Lampiran dari Surat Keputusan
ini.

KETIGA : Penyelenggaraan pelayanan dan upaya sebagaimana

dimaksud Diktum Kedua dituangkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP).

KEEMPAT : Jenis pelayanan dan upaya yang disediakan di

Puskesmas ini dapat dilakukan pengembangan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
perubahan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Binangun
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN,

DESI NUR ARIANA

 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BINANGUN
NOMOR :
TANGGAL :

JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS BINANGUN

I. Jenis Pelayanan
A. Rawat Jalan
1) Poli Umum
1. Pemeriksaan dan pengobatan dan konsultasi
2. Surat keterangan :
Surat keterangan sehat
Surat keterangan sakit
3. Rujukan

2) Poli Gigi
1. Pemeriksaan dasar gigi
2. Pemeriksaan karang gigi/ scaling per regio
3. Penanganan Dry Soket
4. Pencabutan gigi sulung dengan Chorethyl
5. Pencabutan gigi sulung dengan injeksi local anestesi
6. Pencabutan gigi permanen
7. Incici Abses ringan
8. Open bor
9. Tumpatan :
Curretage Poket Gingiva
Mumifikasi
Tumpatan sementara
Rujukan
3) Poli KIA-KB
1. Pemeriksaan ibu hamil
2. Pelayanan KB IUD,suntik,inplant,dan Pil
3. Pemeriksaan IVA
4. Pemeriksaan Balita sakit
5. Tindik balita
6. Perawatan tali pusat
7. Pengambilan preparat pap smear
 4) Poli TB
1. Pemeriksaan pasien TB
2. Penemuan pasien TB baru
3. Pemeriksaan dan pengobatan keluarga pasien TB
4. Kunjungan pasien TB mangkir
5. Penyuluhan

5) Klinik Gizi dan Laktasi

1. Memberikan penyuluhan tentang ASI eksklusif dan tehnik
menyusui yang benar
2. Konsultasi tentang gizi dan permasalahannya
3. Konsultasi tentang laktasi dan permasalahannya
4. Konsultasi tentang perawatan bayi

6) Klinik Sanitasi
1. Konsultasi HS (Higiene Sanitasi)
2. Konsultasi rumah sehat
3. Konsultasi penyakit berbasis lingkungan (TB, DBD, Diare,
Malaria dan Kecacingan)

7) Pelayanan Imunisasi
1. Imunisasi bayi
2. Imunisasi batita
3. Imunisasi anak sekolah
4. Imunisasi WUS
5. Penyuluhan Imunisasi

B. Pelayanan Rawat Inap

1. Menerima pasien rawat inap
2. Injeksi (IV,IM,SC,IC )
3. Ganti cairan infus
4. ECG
5. Rawat luka
6. Pemakaian O2
7. Pemasangan kateter
8. Rujukan

C. UGD 24 jam
1. Rawat luka ( ringan dan berat )
 2. Perawatan luka bakar ringan
3. Sircumsisi
4. Insisi abses
5. Ekstraksi kuku
6. Menjahit luka
7. Pemasangan infus
8. Injeksi (IM,IV,SC,IC )
9. Ekstraksi serumen

D. Pelayanan persalinan
1. Pertolongan persalinan normal
2. Manual placenta
3. Tindakan kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal
Penanganan HPP
Pemberian MGSO4
Penanganan asphiksia

E. Pelayanan Penunjang
1) Pelayanan Kefarmasian
1. Pelayanan resep
Peracikan obat ( rawat jalan dan rawat inap )
2) Pelayanan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah
DL
Haemoglobin
Laju endap darah
Golongan darah
Widal
Gula darah
Asam urat
Kolesterol
HIV
2. Pemeriksaan urine
Urine lengkap
Albumin
Reduksi
Planotest
3. Pemeriksaan faeses
4. Pemeriksaan jamur
 5. Pemeriksaan tricomonas
6. Pemeriksaan BTA

F. Pelayanan Ambulance
1. Rujukan Pasien ke Fasilitas yg lebih tinggi
2. P3K

II. Jadwal Pelayanan

Poli Umum : setiap hari kerja
Poli Gigi : setiap hari kerja
Poli KIA-KB
a. Pemeriksaan kehamilan (ANC Terpadu ) : setiap hari Selasa
b. Pelayanan KIA : setiap hari kerja
c. Pelayanan KB : setiap hari Rabu
Poli TB : setiap hari Senin
Klinik Gizi dan Laktasi : setiap hari kerja
Klinik Sanitasi : setiap hari Senin dan Kamis
Pelayanan Imunisasi : setiap hari kerja
Pelayanan Kefarmasian : setiap hari kerja
Pelayanan Laboratorium : setiap hari kerja
Pelayanan Rawat Inap : setiap hari (Senin Minggu)
UGD 24 jam : setiap hari (Senin Minggu)
Pelayanan persalinan : setiap hari (Senin Minggu)
Pelayanan Ambulan : setiap hari (Senin Minggu)

III. Jam Pelayanan

Pelayanan loket pendaftaran dan rawat jalan :
Senin Kamis : 07.30 12.00 WIB
Jumat : 07.30 10.00 WIB
Sabtu : 07.30 11.00 WIB
Minggu / Libur : tutup
Pelayanan UGD, rawat inap, persalinan dan ambulan
Senin Minggu : 24 jam

IV. Persyaratan Pelayanan

Persyaratan rawat jalan
1. Membawa kartu berobat
a. Membawa kartu BPJS bagi peserta layanan BPJS.
 b. Membawa kartu JAMKESDA bagi peserta layanan
JAMKESDA.
c. Membawa kartu pengenal lain, misalnnya Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/ Kartu Keluarga ( KK )
2. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas
untuk dipanggil sesuai dengan urutan rekam medik.

Persyaratan rawat inap

1. Pengguna layanan BPJS
a. Foto copy kartu BPJS 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
keterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu BPJS tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama
dari kepala desa.
2. Pengguna layanan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
a. Foto copy SPM dari Dinkes (beserta aslinya) 5 lembar.
b. Foto copy pengantar dari kecamatan besrta aslinya 5
lembar.
c. Surat pernyataan warga miskin dari kecamatan beserta
aslinya 5 lembar.
d. Foto copy KTP 5 lembar.
e. Foto copy KK 5 lembar.
f. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
g. Jika nama di Surat Pernyataan Miskin (SPM) tidak sama
dengan nama di KTP, maka menyertakan surat
keterangan beda nama dari kepala desa.
3. Pengguna layanan JAMKESDA
a. Foto copy kartu JAMKESDA 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESDA tidak sama dengan nama
di KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama
dari kepala desa.
 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BINANGUN
NOMOR :
TANGGAL :

JENIS UPAYA KESEHATAN DI PUSKESMAS BINANGUN

I. Upaya Kesehatan Wajib
A. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. .
2. .
3. .
B. Upaya Kesehatan Lingkungan
1. .
2. .
3. .
C. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1. .
2. .
3. .
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. .
2. .
3. .
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
1. .
2. .
3. .

II. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

F. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. .
2. .
3. .
G. Upaya Kesehatan Sekolah
1. .
2. .
 3. .
H. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
1. .
2. .
3. .
I. Upaya Kesehatan Kerja
1. .
2. .
3. .
J. Upaya Kesehatan Olah Raga
1. .
2. .
3. .
K. Upaya Kesehatan Jiwa
1. .
2. .
3. .
L. Upaya Usia Lanjut
1. .
2. .
3. .
M. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
1. .
2. .
3. .

KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN,

DESI NUR ARIANA