Resume Jurnal

Judul The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis

Penulis 1. Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D
2. Georg Schett, M.D.
Jurnal The new england journal of medicine
Volume -
Tahun 2011-2012
reviewer -

Penjelasan

Pembangunan kesehatan meningkat diberbagai bidang di Indonesia telah mewujudkan

peningkatan kualitas kesehatan penduduk. Salah satu outcome atau dampak dari keberhasilan
pembangunan nasional dibidang kesehatan dan kesejahteraan sosial yang telah dirasakan
antara lain adalah meningkatnya angka rata-rata Usia Harapan Hidup (UHH) penduduk.
Peningkatan rata-rata UHH tersebut mencerminkan bertambah panjangnya masa hidup
penduduk lanjut usia (BPS, 2004). BPS (2004), menyebutkan bahwa abad 21 bagi bangsa
Indonesia merupakan abad lanjut usia (Era of Population Ageing), karena pertumbuhan
penduduk lanjut usia (Lansia) Indonesia diperkirakan lebih cepat dibandingkan dengan
negara-negara lain. Diperkirakan tahun 2010 jumlah penduduk lansia di Indonesia sebesar 24
juta jiwa atau 9,77 % dari total jumlah penduduk. Menurut Depkes RI (2007), rata-rata usia
harapan hidup tertinggi adalah di Jepang yaitu 80,93 tahun (pria 77,63 tahun dan wanita 84,41
tahun), Amerika Serikat 77,14 tahun (pria 74,37 tahun dan wanita 80,05 tahun), sedangkan
penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2020 diperkirakan mencapai 11,34% atau tercatat
28,8 juta orang dari populasi. Dalam Rancangan Pembangunan Jangka Menengah Nasional
(RPJMN), UHH Indonesia meningkat dari 66,2 tahun pada tahun 2004 menjadi 70,6 tahun
pada tahun 2009. Dengan meningkatnya UHH, maka populasi penduduk lansia mengalami
peningkatan bermakna (Depkes RI, 2007). Peningkatan proporsi jumlah lansia tersebut perlu
mendapatkan perhatian karena kelompok lansia merupakan kelompok beresiko tinggi yang
mengalami berbagai masalah kesehatan khususnya penyakit degeratif (Depkes RI, 2007).
Rheumatoid Arthritis (RA) merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik yang
menyebabkan tulang sendi destruksi, deformitas, dan mengakibatkan ketidakmampuan
(Meiner&Luekenotte, 2006). Prevalensi penyakit muskuloskeletal pada lansia dengan
Rheumatoid Arhtritis mengalami peningkatan mencapai 335 juta jiwa di dunia. Rheumatoid
Arhtritis telah berkembang dan menyerang 2,5 juta warga Eropa, sekitar 75 % diantaranya
adalah wanita dan kemungkinan dapat mengurangi harapan hidup mereka hampir 10 tahun
(Breedveld, 2003) . Di Amerika Serikat, Penyakit ini menempati urutan pertama dimana
penduduk AS dengan Rheumatoid Arhtritis 12.1 % yang berusia 27-75 tahun memiliki
kecacatan pada lutut, panggul, dan tangan, sedangkan di Inggris sekitar 25 % populasi yang
berusia 55 tahun ke atas menderita Rheumatoid Arhtritis pada lutut. Perjalanan RA bervariasi,
tergantung dari kepatuhan penderita untuk berobat dalam jangka waktu yang lama. Sekitar 50-70
% penderita dengan RA akan mengalami remisi dalam 3 sampai 5 tahun dan selebihnya akan
mengalami prognosis yang lebih buruk dan umumnya akan mengalami kematian lebih cepat 10-
15 tahun dari pada penderita tanpa RA (Williams&Wilkins, 1997). Keadaan penderita akan lebih
buruk apabila lebih dari 30 buah sendi mengalami peradangan dan sebagian besar penderita akan
mengalami RA sepanjang hidupnya (Handono&Isbagyo, 2005). Dengan bertambahnya umur,
penyakit ini meningkat baik wanita maupun laki laki. Puncak kejadianya pada umur 20-45 tahun
dan penyakit Rheumatoid Arhtritis ini sering dijumpai pada usia di atas 60 tahun dan jarang
dijumpai pada usia di bawah 40 tahun (Indonesian Rheumatoid Assosiation (IRA), 2001).
Prevalensi lebih tinggi wanita dibandingkan dengan laki laki, lebih dari 75% penderita RA
adalah wanita (Siswono, 2006). Rheumatoid Arhtritis terungkap sebagai keluhan atau tanda
dengan keluhan utama sistem muskuloskeletal yaitu nyeri, kekakuan, dan spasme otot serta
adanya tanda utama yaitu pembengkakan sendi, kelemahan otot, dan gangguan gerak
(Meiner&Luekenotte, 2006). Gejala Rheumatoid Arhtritis tersebut oleh masyarakat dirasakan
sebagai penyakit sederhana dan tidak menimbulkan kematian.

Penjelasan jurnal
Rheumathoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang menyebabkan
tulang sendi destruksi dan deformitas, serta mengakibatkan ketidakmampuan
(Meiner&Luekenotte, 2006). Rheumathoid Arthritis (RA) adalah suatu penyakit autoimun dan
inflamasi sistemik kronik terutama mengenai jaringan sinovium sendi dengan manifestasi utama
poliarthritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh (Manjoer, 1999). Rheumatoid artritis
adalah penyakit autoimun umum yang terkait dengan kecacatan progresif, komplikasi sistemik,
 1
kematian dini, dan biaya sosial ekonomi. Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui, dan
prognosis dijaga. Namun, kemajuan dalam memahami patogen-esis penyakit telah dipupuk
pengembangan terapi baru, dengan hasil im-terbukti. Strategi pengobatan saat ini, yang
mencerminkan kemajuan ini, adalah untuk memulai terapi agresif segera setelah diagnosis dan
untuk meningkatkan terapi, dipandu oleh penilaian aktivitas penyakit, dalam mengejar remisi
klinis. Namun, beberapa kebutuhan yang belum terpenuhi tetap. Terapi penyakit-memodifikasi
konvensional dan biologis saat ini kadang-kadang gagal atau menghasilkan respon hanya parsial.
Biomarker pra-predictive diandalkan prognosis, respon terapi, dan toksisitas kurang. Remisi
berkelanjutan jarang dicapai dan membutuhkan terapi farmakologis yang sedang berlangsung.
Tingkat kematian yang tinggi di antara pasien dengan rheumatoid arthritis daripada di antara
orang yang sehat, dan jantung dan komplikasi sistemik lainnya tetap menjadi tantangan utama.
Remisi molekular dan kapasitas untuk membangun kembali toleransi imunologi tetap sulit
dipahami. Penjelasan mekanisme patogen yang memulai dan mengabadikan rheumatoid arthritis
menawarkan janji kemajuan di masing-masing domain. Rheumatoid arthritis adalah terutama
2
diklasifikasikan berdasarkan fenotip klinis. Kami percaya bahwa sangat penting untuk
membuat transisi ke taksonomi molekul baru yang mendefinisikan sub kelompok penyakit
3
diskrit dengan berbeda prog-nostic dan signifikansi terapeutik. Rheumatoid arthritis ditandai
oleh peradangan sinovial dan hyperpla-sia ( "bengkak"), produksi autoantibodi (faktor
rheumatoid dan anti protein -citrullinated antibodi [ACPA]), tulang rawan dan kerusakan tulang (
"cacat"), dan sys-TEMIC fitur, termasuk kardiovaskular, paru, psikologis, dan gangguan skeletal.
Gejala klinis menimbulkan pertanyaan mekanistik penting: Apa genetik - interaksi lingkungan
harus terjadi untuk memfasilitasi autoimunitas apriori, dan mengapa hal ini melahirkan lokalisasi
artikular? Mengapa peradangan sinovial perpetu-makan? Apa yang mendorong penghancuran
lokal menyebabkan disfungsi sendi? Mengapa rheuma-toId arthritis menyebabkan penyakit
sistemik? Kami di sini meringkas kunci pathogenetic iklan-vances menginformasikan masalah
ini.

Patofisiologis Rheumatoid Arthritis

 Pada arthritis rheumatoid, reaksi autoimun terjadi dalam jaringan synovial. Proses
fagosistosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah
kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membrane synovial dan akhirnya pembentukkan
pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya
adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut
terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degenerative dengan menghilangnya
elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot. Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi
makrofag dan fibroblast sinovial setelah adanya faktor pencetus, berupa autoimun atau infeksi.
Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskuler dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang
selanjutnya terjadi neovaskularisasi.
Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil
atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang ireguler pada jaringan sinovial yang
mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak
rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, priteinasi dan faktor pertumbuhan
dilepaskan, sehingga mengakibatkan distruksi sendi dan komplikasi sistemik (Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010: 2496).
Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.
Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan
menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Bruner dan Syddarth, 2001: 1801).
Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium merupakan lesi paling
dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui.
Kemudian, tampak peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel
mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium edematosa dan
menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon vilosa.
Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu :
a. Stadium Sinovisis
Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi,
edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak dan
kekakuan.
b. Stadium Destruksi
 Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada
jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon
c. Stadium Deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan
gangguan fungsi secara menetap

Faktor genetik dan lingkungan

Rheumatoid arthritis melibatkan interaksi kompleks antara genotipe, lingkungan pemicu, dan
kesempatan. Studi kembar melibatkan faktor genetik dalam rheumatoid arthritis, dengan tingkat
konkordansi dari 15 sampai 30% di antara kembar monozigot dan 5% di antara kembar dizigot. 4
genomewide analisis menjelaskan bahwa kekebalan peraturan faktor-tor mendasari penyakit.
Hubungan lama terbentuk dengan antigen manusia leuko-monosit (HLA) lokus -DRB1 telah
dikonfirmasi pada pasien yang positif untuk faktor rheumatoid atau ACPA; alel yang
mengandung motif asam amino yang umum. Temuan ini menunjukkan bahwa beberapa pilihan
repertoar-sel T predisposisi, presentasi antigen, atau perubahan peptida afinitas memiliki peran
dalam autoreaktif respon imun adaptif pro-Moting. Mungkin penjelasan lain untuk hubungan
antara rheumatoid arthritis dan epitop bersama di-clude mimikri molekuler dari epitope bersama
oleh protein mikroba, meningkatkan penuaan T-sel dalam-diproduksi oleh berbagi epitop -
Mengandung HLA mol-Cules, dan pro-inflamasi potensi sinyal fungsi yang tidak berhubungan
dengan peran epitop bersama pengakuan antigen. Risiko lebih besar dari rheumatoid arthritis
pada wanita dibandingkan pada laki-laki telah lama Lat-nized. Timbulnya rheumatoid arthritis
juga terkait dengan peristiwa kehidupan yang merugikan. Penjelasan molekuler untuk fenomena
tersebut muncul dari model hewan peradangan, yang menunjukkan hubungan antara -pituitary
24
sumbu dan produksi sitokin -adre-nal hipotalamus. Sistem saraf pusat biasanya terlibat dalam
regulasi kekebalan tubuh dan homeostasis, dan interaksi neuroimmuno-logika mengatur
perkembangan penyakit pada model tikus arthritis. Efek tersebut dapat oper-makan lokal
(beberapa neurotransmitter disajikan dalam sinovitis pada rheumatoid arthritis) atau terpusat

PROSES IMUNOLOGIS sinovial DAN INFLAMAS

Sinovitis terjadi ketika leukosit menyusup kompartemen sy-Bahasa Novial. Akumulasi
leukosit pri-marily mencerminkan migrasi daripada lokal prolif-timbangkan. Migrasi sel
diaktifkan oleh aktivasi endotel di microvessels sinovial, yang meningkatkan ekspresi molekul
adhesi (termasuk integrin, selectins, dan anggota dari superfamili immu-noglobulin) dan
kemokin. Accord-ingly, neoangiogenesis, yang disebabkan oleh kondisi lokal hipoksia dan
sitokin, dan cukup lymphangiogenesis, yang membatasi jalan keluar selular, fitur karakteristik
26,27
awal dan didirikan sinovitis. Perubahan ini lingkungan mikro, dikombinasikan dengan
mendalam reorganisasi arsitektur sinovial dan aktivasi fibroblast lokal, per-mit penumpukan
jaringan inflamasi sinovial pada rheumatoid arthritis

CARTILAGO DAN TULANG

Sebuah sinovium hiperplastik adalah penyumbang utama tulang rawan kerusakan pada
rheumatoid arthritis. Kehilangan efek biasanya pelindung dari sinovium (misalnya, mengurangi
69
ekspresi lubricin) mengubah karakteristik protein pengikat dari permukaan tulang rawan,
mempromosikan FLS adhesi dan invasi. Sintesis FLS MMP (terutama MMP-1, 3, 8, 13, 14, dan
16) mempromosikan pembongkaran jaringan kolagen tipe II, sebuah proses yang mengubah
konten Glycos-aminoglycan dan retensi air dan mengarah langsung ke disfungsi biomekanis.
MMP-14 tampaknya menjadi MMP dominan diungkapkan oleh FLSs untuk menurunkan
70
kolagen tulang rawan ma-trix. enzim matriks lain (misalnya, ADAMTS 5) menurunkan
aggrecan dan dengan demikian semakin mengurangi integritas mobil-tilage. inhibitor enzim
endogen, seperti TIMPs, gagal untuk membalikkan cascade destruktif ini. Lebih-lebih, tulang
rawan artikular sendiri telah membatasi potensi regen-erative. Kondrosit fisiologis mengatur
pembentukan matriks dan belahan dada: di bawah pengaruh sitokin sinovial (terutama
interleukin-1 dan 17A) dan nitrogen reaktif di-termediates, tulang rawan secara progresif
dirampas kondrosit, yang mengalami apoptosis. Proses ini pada akhirnya menyebabkan
kerusakan tulang rawan permukaan dan penampilan radiografi-penyempitan ruang sendi.
diferensiasi dan invasi permukaan periosteal yang berdekatan dengan tulang rawan
artikular. 73
TNF- dan antar-interleukin-1, 6, dan berpotensi 17 memperkuat diferensiasi
74
osteoklas dan aktivasi. Selain itu, penghambatan klinis TNF-, interleukin-6, dan RANKL
menghambat erosi di rheumatoid arthritis. Khususnya, blokade RANKL bertindak hanya pada
75
tulang, dengan tidak berpengaruh pada peradangan atau tulang rawan degradasi. Osteoklas
memiliki mesin enzimatik asam yang diperlukan untuk menghancurkan jaringan termineralisasi,
includ-ing mineralisasi tulang rawan dan tulang subchondral; perusakan jaringan ini mengarah
ke lubang resorp-tion dalam, yang diisi oleh jaringan inflamasi. Faktor mekanik mempengaruhi
situs tertentu terhadap erosi. Dengan demikian, "mekanis rentan " situs seperti metakarpal kedua
dan ketiga rentan terhadap perubahan erosif. 76 Pelanggaran tulang kortikal memungkinkan akses
sinovial ke sumsum tulang, yang menyebabkan radang sumsum tulang (oste-itis seperti yang
diamati pada magnetic resonance imaging), di mana T-sel dan sel B agregat secara bertahap
77
menggantikan lemak sumsum. Tidak jelas apakah lesi ini terjadi dalam hubungannya dengan
78
erosi sinovium-diinduksi atau apakah osteitis tentu atau independen mendahului erosi. Hal ini
con-ceivable bahwa rheumatoid arthritis dimulai di sumsum tulang dan kemudian melibatkan
membran sy-Bahasa Novial. Terkikis tulang periarticular menunjukkan sedikit bukti perbaikan
dalam rheumatoid arthritis, seperti tulang di arthropathies inflamasi lainnya. Sitokin-diinduksi
mediator, seperti dickkopf-1 dan friz-zled terkait protein 1, potently menghambat dif-diferensiasi
79
prekursor mesenchymal menjadi kondroblas dan osteoblas (CD271 +). Mes-enchymal sel
induk, yang memiliki potensi untuk berdiferensiasi menjadi adiposit, kondrosit, dan osteoblas,
dapat dideteksi dalam sinovium. 80,81 Namun, karakteristik biologis dari sel batang mesenchymal
sinovial, hubungan mereka dengan FLSs dan sel stroma lainnya, dan efek peradangan lokal pada
kegiatan mereka tetap tidak diketahui, dan pemahaman tentang faktor-faktor ini akan CRU-
secara resmi menginformasikan strategi terapi reparatif.

Kesimpulan
Kemajuan patogenetik dijelaskan di sini telah sejajar dengan pengenalan baru, efektif
ther-apies dan peningkatan yang luar biasa dalam hasil klinis. Manifestasi penyakit berat, seperti
vaskulitis, pembentukan nodul, scleritis, dan amy-loidosis, yang berkaitan dengan gigih,
peradangan uncon-dikendalikan telah menjadi langka. Sebuah pipa yang kaya biologis dan
molekul kecil agen, dan biomarker klinis potensial, ada yang akan menambah armamentarium
terapeutik kami. Dalam waktu, ini harus membuat remisi dicapai dalam peningkatan jumlah
pasien. Namun, masih banyak yang harus diselesaikan. Kita perlu memahami faktor-faktor yang
menyebabkan hilangnya toleransi dan yang menyebabkan lokalisasi inflam-mation pada sendi.
Kita perlu menemukan cara untuk pro-mote resolusi imunologi atau homeostasis dan perbaikan
sendi yang rusak. Kita harus menjelaskan mekanisme mengemudi berbagai disor-ders sistemik
yang berkontribusi besar terhadap penurunan kualitas dan panjang kehidupan. Pada akhirnya,
kita harus berusaha untuk mengembangkan terapi kuratif dan preventif yang akan mengubah
gagasan rheumatoid arthritis sebagai penyakit kronis.