Anda di halaman 1dari 2

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik

Kepada
Yth: Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Lombok Utara
di-
Tanjung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.

No STR :

Tempat & Tanggal Lahir :

Lulusan :

Jenis Praktik :

Anggota IDI Cabang :

Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Rekomendasi IDI, karena saya bermaksud
untuk mengajukan Surat Rekomendasi Izin Praktik pada sarana yang berikut:

Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Alamat : Jalan Raya Tanjung-Bayang, Tanjung, Lombok Utara

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy STR yang diterbitkan KKI

b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

c. Fotocopy Ijazah Dokter Terakhir

d. Curriculum Vitae (CV)

e. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

f. Kwitansi pelunasan iuran anggota IDI

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung, Juni 2017

Pemohon

Materai
6000

(dr. )
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
Selaku Dokter Umum

Kepada
Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Utara
di-
Tanjung
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr.

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Universitas/Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik di RSUD Kabupaten Lombok Utara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan:

1. Perhomohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara bermaterai


Rp. 6000,- oleh Pimpinan Yayasan/Perorangan;
2. Fotocopy kartu identitas diri (KTP/SIM) atau Surat Keterangan Domisili di KLU;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang telah dilegalisir yang
diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku sebanyak jumlah
tempat praktik (STR Copy Asli);
4. Fotocopy Ijazah Dokter terakhir yang telah dilegalisir;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik yang masih
berlaku;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
7. Surat Pernyataan bebas/tidak menggunakan Narkotika;
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 lembar
untuk registrasi;
9. Fotocopy NPWP.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.


Tanjung, Juni 2017

Pemohon

Materai
6000

(dr. )