Kepada
Yth: Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Lombok Utara
di-
Tanjung
Dengan hormat,
Nama : dr.
No STR :
Lulusan :
Jenis Praktik :
Alamat Rumah :
Mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Rekomendasi IDI, karena saya bermaksud
untuk mengajukan Surat Rekomendasi Izin Praktik pada sarana yang berikut:
Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara
Pemohon
Materai
6000
(dr. )
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
Selaku Dokter Umum
Kepada
Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Utara
di-
Tanjung
Dengan hormat,
Alamat :
Jenis Kelamin :
Universitas/Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memeroleh Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik di RSUD Kabupaten Lombok Utara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan:
Pemohon
Materai
6000
(dr. )