SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..........
2. Tempat, tanggal lahir: ..........
3. No. Handphone : ..........
4. NIP (bila PNS) : ..........
5. Jabatan : ..........
6. Instansi/PTKI : ..........
7. Alamat :
a. Rumah : .............
Telp.....
b. Kantor : ...........
.. Telp. .............
8. Pendidikan : S-1 ...
S-2 ...

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya dinyatakan lulus sebagai penerima Bantuan Studi Program
5000 Doktor untuk melanjutkan pendidikan doktoral, maka saya:
1. Akan bersungguh-sungguh menjalankan studi tepat waktu dan memenuhi segala kewajiban sebagai
awardee Program 5000 Doktor;
2. Bertanggung jawab penuh atas bantuan yang diterima dari Direktorat Pendidikan Tinggi Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
3. Akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri/mengabdi pada institusi pengirim selama sekurang-
kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun)

(Nama Kota), (tgl/bln/th)

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

..