RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.

01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS HARIAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Kartika Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Keluar No Nama Pasien No. RM IVL UC IDO Ket

7/1/2016 1 Ny. Maria M Mbani 00 13 40 6 - - -

2 Tn. H. Tamrin Husein 03 60 46 2 - - -
3 Sdra. Wiliam Herewila 02 68 19 5 - - -
4 Tn. Anjar Wibowo 03 38 77 3 - - -
5 Tn. Anggy Kana 03 60 55 2 - - -
7/2/2016 1 Tn. Jeskiel Dethan 01 86 78 3 - - -
2 An. Andra A Lian 03 59 49 2 - - -
7/3/2016 1 Ny. Annisa R. Kusuma 03 45 34 3 - - -
2 Ny. Mercy Yapi 03 59 89 6 - - -
3 Ny. Rosmala M. Jela 03 59 97 6 - - -
4 Ny. Albertina Nalle 02 86 58 4 - - -
7/4/2016 1 Ny. Annisa P. Ahcdian 00 63 01 3 - - -
2 Ny. Endang K. Ningsih 00 43 79 2 - - -
3 Nn. Mariskha Y. Non 03 60 68 5 - - -
4 Nn. Judah Elisa 03 60 70 4 - - -
5 Ny. Yatinem 03 60 76 4 - - -
6 Sdra. Wiliam Herewila 02 68 19 5 - - -
7 Ny. Noferlinda Kani 03 60 90 4 - - -
8 Sdra. Oliver Matau 03 60 81 4 - - -
9 Sdra. Rizky T. C 03 60 73 4 - - -
7/5/2016 1 An. Devina Naben 03 60 96 4 - - -
2 An. Gevril Leka 01 16 65 3 - - -
7/6/2016 1 Nn. Andini R.M Dima 03 61 87 2 - - -
2 An. Putu A. 00 78 14 4 - - -
3 An. Stenly C. A 01 78 09 3 - - -
4 An. Mario Manafe 03 61 49 3 - - -
5 Tn. Alexander Lin 03 61 51 3 - - -
6 An. Umbu K. Parano 03 61 68 3 - - -
7 Ny. Asnath R.T. Kotta 03 61 34 4 - - -
8 Ny. Maria L. Tae 03 61 58 2 - - -
9 An. Felycia D. Hege 03 61 53 3 - - -
10 An. George M. F 03 60 56 3 - - -
11 N. Asnath R. 03 61 34 3 - - -
7/7/2016 1 Tn. Feby 03 62 05 2 - - -
7/8/2016 1 Ny. Lidia Hana Neru 03 45 36 3 - - -
2 Ny. Damaris L. Dawo 01 18 86 4 - - -
7/9/2016 1 An. Chrisanto Taitoh 03 62 26 2 - - -
7/10/2016 1 Ny. Antonia S. Werang 03 62 21 3 - - -
 2 Ny. Ester Suwongso 02 30 81 1 - - -
3 Ny. Veronika Dolu 03 61 97 4 - - -
7/12/2016 1 Tn. Givani Ibnu Gozali 03 62 79 3 - - -
2 Sdra. Alfonsius T. 03 62 40 6 - - -
3 An. Umbu K. Parano 03 61 68 2 - - -
4 Nn. Saystyn Dwi Putri 03 62 03 7 - - Plebitis
7/13/2016 1 Tn. M. Fathur Rahman 03 58 49 3 - - -
2 Ny. Welmyndje M. Dami 03 62 75 4 - - -
3 Ny. Ester Kotadia 02 30 61 7 - - -
4 Tn. Jeremias Loro 03 62 71 4 - - -
5 Nn. Ludi 03 49 06 2 - - -
6 Ny. Elya Djawas 03 62 74 3 - - -
14/0/2016 1 Tn. Hendrik Dasilfa 03 61 06 13 - - Plebitis
2 Tn. Alexander Lin 03 61 51 2 - - -
3 Ny. Nance Tefa 00 43 09 5 - - -
7/15/2016 1 Ny. Juliana rapidara 03 28 32 5 - - -
2 Nn. Novena S. 03 63 22 3 - - -
3 Nn. Ester Ressie 03 63 53 4 - - -
4 Tn. Fransiskus K. Dua 03 61 38 4 - - -
7/16/2016 1 Tn. Feri Eko 02 80 03 5 - - Plebitis
2 Tn. Simon Nahak 03 62 35 3 - - -
3 Ny. Martha H. Monoe 03 62 08 4 - - -
4 Ny. Judit S. B. 03 26 12 3 - - -
5 Ny. Martha Ludji Penu 03 63 28 6 - - -
7/17/2016 1 Nn. Irayani Sine 03 63 68 3 - - -
2 Ny. Semi Lomiga 03 63 21 3 - - -
3 Nn. Angel B. 03 63 56 3 - - -
7/18/2016 1 An. Melinda Molu 02 30 47 3 - - -
7/19/2016 1 Tn. Stanis Ola Dolu 03 02 78 10 - - Plebitis
7/20/2016 1 Nn. Maria Benu 03 63 69 6 - - -
2 An. Mami C H Pollo 03 20 98 3 - - -
3 Ny. Welmyndje M. Dami 03 62 75 3 - - -
4 Sdra. Firdaus 02 68 53 3 - - -
5 Tn. Welfried Bunga 02 09 37 2 - - -
7/21/2016 1 Ny. Rosita 03 64 53 7 - - -
2 Ny. Petronela L. 03 38 71 7 - - -
3 Ny. Rosdiyanti 02 59 32 4 - - -
4 Tn. Yusri A. 03 26 17 4 - - -
5 Tn. Agustinus R. 03 65 33 3 - - -
7/22/2016 1 Sdra. Leo Valentino 01 01 54 3 - - -
2 Ny. Yuliana Rohi 02 89 43 4 - - -
3 Tn. Ibrahim 02 21 89 4 - - -
7/23/2016 1 Ny. Satriyani 03 64 64 4 - - -
2 Ny. Agustina Setia 03 65 86 3 - - -
3 Ny. Siti Sakinah 03 52 07 4 - - -
7/24/2016 1 Ny. Maria Awa 02 40 63 8 - - Plebitis
2 An. Zaiyiddah 03 65 94 4 - - -
3 Tn. Marten L. Ressie 02 74 20 3 - - -
4 Sdra. Rizky Bukit 03 64 60 3 - - -
7/25/2016 1 An. Alkafine 00 55 51 4 - - -
2 Tn. Ayub M. Hailitik 03 65 35 7 - - Plebitis
3 An. Queen 03 59 49 4 - - -
7/26/2016 1 An. Arya Satya 03 60 73 3 - - -
 2 An. Andra A Lian 03 63 04 3 - - -
3 Ny. Maria Kalalo 02 89 43 5 - - -
4 Ny. Helga Dethan 03 67 69 2 - - -
7/27/2016 1 Tn. Melkianus M. Muskanan 01 22 81 3 - - -
2 An. Kireina Bolla 00 52 24 7 - - Plebitis
7/28/2016 1 Ny. Sri Agustini 03 66 91 4 - - -
2 Ny. Philomena 03 67 02 2 - - -
3 Ny. Margaretha teli 03 67 02 3 - - -
4 Ny. Maria Poso 03 66 96 4 - - -
7/30/2016 1 Tn. Mohammad Syadan 03 67 21 3 - - -
2 Ny. Herlintje 03 67 08 4 - - -
3 Ny. Naini Tahir 03 67 16 6 - - Plebitis
7/31/2016 1 Tn. Moch Sandi Santoso 03 68 51 2 - - -
2 Tn. Martin Ndun 02 56 86 6 - - -
3 Nn. Ovie Y. Fafo 03 67 16 6 - - -
4 Ny. Getrudis 03 67 22 4 - - -
AT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS BULANAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Kartika Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Jumlah Pasien IVL UC Plebitis ISK IDO Ket

1 5 18 - - - -
2 2 5 - - - -
3 4 18 - - - -
4 9 35 - - - -
5 2 7 - - - -
6 11 36 - - - -
7 1 2 - - - -
8 2 7 - - - -
9 1 2 - - - -
10 3 8 - - - -
11 - - - - - -
12 4 18 - 1 - -
13 6 23 - - - -
14 3 20 - 1 - -
15 4 16 - - - -
16 5 21 - 1 - -
17 3 9 - - - -
18 1 3 - - - -
19 1 10 - 1 - -
20 5 17 - - - -
21 5 25 - - - -
22 3 11 - - - -
23 3 11 - - - -
24 4 18 - 1 - -
25 3 15 - 1 - -
26 4 13 - - - -
27 2 10 - 1 - -
28 4 13 - - - -
29 - - - - - -
30 3 13 - 1 - -
31 4 18 - - - -
TOTAL 107 422 0 8 0 0

INSIDEN RATE

8
1. PLEBITIS = x 1000 = 18.96
422
0
2. ISK = x 1000 = #DIV/0!
0
LAT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS HARIAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Bougenvile Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Keluar No Nama Pasien No. RM IVL UC IDO Ket

7/1/2016 1 Nn. Yohana Fransiska 00 26 51 3 - - -

2 Sdr. Sahar 03 60 69 1 - - -
3 Nn. Ade Anggreani 03 64 04 4 - - Plebitis
7/2/2016 1 Nn. Olga Caroline 03 59 16 10 - - Plebitis
7/3/2016 1 Ny. Elizbeth P. 00 24 84 8 - - -
7/4/2016 1 Ny. Maria Marsalena L. 03 60 79 4 - - -
7/5/2016 1 Ny. Arlance P. 03 60 99 4 - - -
2 Ny. Brunette P. 03 60 47 4 - - -
7/6/2016 1 Ny. Mario Pariera 03 60 62 3 - - -
2 Sdr. Yonathan 03 61 40 3 - - -
7/8/2016 1 Ny. Adriani 03 61 57 4 - - -
7/9/2016 1 Sdr. Juliartha Suharjana 03 62 10 3 - - -
7/10/2016 1 Sdr. Evander Farera 02-62-25 3 - - -
2 Tn. Anselmus Tae 02 03 80 2 - - -
3 An. Paul Loya 03 61 82 2 - - -
4 Tn. Abednezer Leni 03 56 16 3 - - -
7/11/2016 1 Ny. Dina Tefa Kase 00 39 65 5 - - -
2 Tn. Ben One W. 03 62 11 4 - - -
7/14/2016 1 Tn. Hanokh Baba 03 62 72 2 - - -
7/15/2016 1 Ny. Mary La'a 03-62-82 5 - - -
2 Tn. Ari Untung 00-37-68 5 - - -
7/16/2016 1 An. Kenny Biliston 03 63 29 4 - - -
2 Tn. Harkibnas Negeri 03 63 13 5 - - -
7/17/2016 1 Nn. Sutriani 03 64 64 3 - - -
2 Sdr. Yonathan 03 61 40 5 - - -
7/19/2016 1 Nn. Ferelisa E. Bani 01 54 24 3 - - -
7/20/2016 1 Tn. Jamalludin 03 65 49 1 - - -
2 Ny. Mintje 01 84 20 1 - - -
3 Ny. Hesthy Hede 03 64 43 5 - - -
7/21/2016 1 Tn. Abdullah Djawas 03 52 65 4 - - -
7/22/2016 1 Tn. Wellem K. 03 64 93 5 - - -
2 Ny. Aisyah 03 23 24 4 - - -
7/23/2016 1 Ny. Toda Miha 03 65 40 5 - - -
2 Ny. Yohana B. 03 63 65 9 - - -
7/24/2016 1 Ny. Sunggaleni Wahyuni 03 64 68 8 - - -
7/25/2016 1 Ny. Yanti Kurnia 02 55 23 3 - - -
2 Tn. Soleman Lai 03 66 08 5 - - -
3 Nn. Asti Benu 03 66 36 4 - - -
 4 Ny. Semmy Florida L. G. 03 63 21 5 - - -
7/26/2016 1 Tn. Masyudin Kopong 03 66 29 4 - - -
7/27/2016 1 Nn, Rolin Bale 03-67-17 3 - - -
2 Sdr. Gidalti Hanokh 03 66 88 3 - - -
7/28/2016 1 Tn. Yunus Kolle 03-66-06 3 - - -
7/29/2016 1 Ny. Selviana Bunga 02 28 70 4 - - -
7/30/2016 1 Sdr. Gayuh. W 03-67-44 4 - - -
2 Tn. Thobias Tinenti 02-58-84 4 - - -
7/31/2016 1 Tn. Andi Julkarnain 02-92-18 4 - - -
2 Tn. Titus Ruku 02-59-77 3 - - -
3 Tn. Marthen Udju 01 65 01 5 - - -
AT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS BULANAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Bougenvile Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Jumlah Pasien IVL UC Plebitis ISK IDO Ket

1 3 8 - 1 - -
2 1 10 - 1 - -
3 1 8 - - - -
4 1 4 - - - -
5 2 8 - - - -
6 2 6 - - - -
7 - - - - - -
8 1 4 - - - -
9 1 3 - - - -
10 4 10 - - - -
11 2 9 - - - -
12 - - - - - -
13 - - - - - -
14 1 2 - - - -
15 2 10 - - - -
16 2 9 - - - -
17 2 8 - - - -
18 - - - - - -
19 1 3 - - - -
20 3 7 - - - -
21 1 4 - - - -
22 2 9 - - - -
23 2 14 - - - -
24 1 8 - - - -
25 4 17 - - - -
26 1 4 - - - -
27 2 6 - - - -
28 1 3 - - - -
29 1 4 - - - -
30 2 8 - - - -
31 3 12 - - - -
TOTAL 49 198 0 2 0 0

INSIDEN RATE

2
1. PLEBITIS = x 1000 = 10.10
198
0
2. ISK = x 1000 = #DIV/0!
0
LAT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS HARIAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Wijaya Kusuma Tahun : 2016 Bulan : oktober

Tgl Keluar No Nama Pasien No. RM IVL UC IDO Ket

1-Oct-2016 1 Nn. Veronika Lanen 03-88-09 5 - - -

2-Oct-2016 1 Nn. Lesi Novita Bafuk 03-85-45 4 - - -
3-Oct-2016 1 An. Muhammad 03-89-51 3 - - -
2 Tn. Rafa Moak 03-88-69 6 - - -
4-Oct-2016 1 Ny. Wasti Wea 02-39-20 8 - - -
2 Ny. Susana 03-89-52 4 - - -
3 An. Alda Hanas 03-89-35 4 - - -
4 Ny. Yohana Djami 03-89-43 4 - - -
5-Oct-2016 1 An. Sauqi 03-89-36 4 - - -
2 Tn. Jonathan Nabuasa 9/2/1965 3 - - -
3 Ny. Juliana 03-89-68 2 - - -
4 Tn. Rudin Ali 03-90-33 2 - - -
6-Oct-2016 1 An. Gzifa Soan 03-88-83 2 - - -
2 Tn. Zakarias Elie 03-90-73 1 - - -
7-Oct-2016 1 Ny. Maimuna A. Legani 03-90-05 5 - - -
2 Nn. Nindy Pony 03-76-23 4 - - -
3 Tn. Sumantra 02-44-72 4 - - -
4 Ny. Suyani 03-91-13 2 - - -
8-Oct-2016 1 Tn. Male Bire 02-89-80 4 - - plebitis
2 Ny. Enni H.Bar 03-91-15 3 - - -
9-Oct-2016 1 Sdr. Adrianus Tulle 03-62-88 2 - - -
2 Nn. Vira Yasridin 03-91-41 3 - - plebitis
3 Tn. Richard Lukapu 03-46-01 1 - - -
10-Oct-2016 1 Sdr. Eustakia 03-93-54 3 - - -
11-Oct-2016 1 An. Maria Lake 03-91-59 2 - - -
2 Ny. Selfiana Modik 01-33-82 3 - - -
12-Oct-2016 1 Nn. Yanti Sufialati 03-30-20 3 - - -
2 Tn. Alipio 00-50-70 2 - - -
3 Tn. Albert Baon 02-66-61 4 - - -
4 Nn. Karine Namengko 02-17-63 3 - - -
5 Nn. Ade Kanopiga 03-00-04 4 - - plebitis
6 Tn. Imanuel Selan 9/3/2029 2 - - -
13-Oct-2016 1 Tn. Ahmad L. 03-92-93 2 - - -
2 An. Hans Hasibuan 03-92-79 3 - - -
3 An. Anggie Ferdia M. 03-92-03 5 - - -
4 Tn. Muhammad 03-91-55 6 - - -
14-Oct-2016 1 An. Lusiano 02-72-14 2 - - -
2 Nn. Dona Duru 03-92-86 4 - - -
3 Tn. Ahasi Dimo 03-92-56 3 - - -
4 An. Abrisan 03-41-44 5 - - -
5 An. Juni Renasi 03-92-42 6 - - -
6 Tn. Abdul Rajuk 01-23-18 3 - - -
15-Oct-2016 1 Nn. Vinsensia Sari 03-93-48 3 - - -
2 Tn. Amir Lenan 00-61-56 2 - - -
3 Sdr. Damentio 03-93-71 2 - - -
4 Tn. Muhammad Sheraz 03-93-25 3 - - -
16-Oct-2016 1 An. Daniel Selan 02-62-12 6 - - -
2 Tn. Jenil Leob 03-93-53 6 - - plebitis
17-Oct-2016 1 Tn. Bonifasius L. 01-54-87 5 - - -
2 An. Aprizia Funu 03-92-94 5 - - -
18-Oct-2016 1 Sdr. Gitlf N.F Subuh 03-94-49 2 - - -
2 Ny. Ngalinem 03-93-63 6 - - -
19-Oct-2016 1 Tn. Arwia P. Putra 10/2/1965 6 - - plebitis
2 Tn. Adam Fallo 03-94-39 4 - - -
20-Oct-2016 1 Tn. Kasmodin 03-93-73 3 - - -
2 Tn. Sugiono 02-92-63 2 - - -
3 An. Rista Rae 03-95-01 2 - - -
21-Oct-2016 1 Nn. Adriana Un 03-32-09 5 - - -
2 An. Aprilio Kevin 02-88-61 3 - - -
3 By.Ny. Yeni Meni 03-44-34 2 - - -
4 Ny. Zusan Arwalia 3/1/1931 3 - - -
22-Oct-2016 1 Nn. Adelina A. 03-94-92 5 - - -
2 Ny. Yuliana 03-79-02 5 - - -
23-Oct-2016 1 An. Rangga Nenomataun 03-95-26 4 - - -
2 Ny. Mitha Pello 03-95-40 3 - - -
24-Oct-2016 1 Ny. Dewi Trisnowati 03-82-55 3 - - -
2 Ny. Herleta 00-40-35 7 - - plebitis
3 Ny. Nelcy Sule 03-94-65 3 - - -
4 An. Alva Ndaumanu 03-93-85 4 - - -
5 Ny. Fransina L. 03-95-46 4 - - -
25-Oct-2016 1 An. Marsha 03-25-89 4 - - -
2 Tn. Nyoman Sallendra 03-95-36 5 - - -
3 Tn. I Gede Wi Dana 03-95-91 4 - - -
4 Tn. I Made W. 03-95-54 5 - - -
26-Oct-2016 1 An. Richard Padja 00-77-31 5 - - -
27-Oct-2016 1 By.Ny. Lusia Derek 03-65-47 4 - - -
2 Sdr. Eustakia 03-93-54 4 - - -
3 Ny. Adriana Janes 03-95-52 6 - - plebitis
4 Nn. Ivafliani Ndaumanu 03-95-89 5 - - -
5 Ny. Yane Matasina Uruhae 01-67-49 7 - - -
6 An. Najwa Wilda 03-96-44 4 - - -
28-Oct-2016 1 Ny. Yenny Fangidae 01-93-88 4 - - -
2 Tn. Priyo Rahman 03-95-12 4 - - -
3 Ny. Pebria Wardani 02-56-87 3 - - -
4 An. Fabiano C.A Welle 03-96-70 4 - - -
5 Tn. Eustackius 03-19-69 5 - - -
29-Oct-2016 1 An. Jean Here 03-97-51 3 - - -
2 Tn. Sua Talan 03-93-70 2 - - -
3 Ny. Yuniarti 03-84-11 4 - - -
4 Tn. Lamber Talan 00-50-92 3 - - -
30-Oct-2016 1 Ny. Hadja Hiwung 03-95-47 6 - - plebitis
2 Ny. Maria Elda 03-97-77 3 - - -
3 Tn. Salem Naehrani 02-57-15 3 - - -
4 An. Astrid 03-96-03 2 - - -
5 Tn. Muktiono 03-96-49 5 - - -
6 Nn. Jean Hangge 03-97-18 5 - - -
7 An. Muh. Dapa 02-84-44 2 - - -
31-Oct-2016 1 An. Jevita Abigail Taniwel 01-52-61 5 - - -
2 An. Zahra Azalia 03-42-54 3 - - -
AT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS BULANAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Wijaya Kusuma Tahun : 2016 Bulan : Desember

Tgl Jumlah Pasien IVL UC Plebitis ISK IDO Ket

1 1 5 - - - -
2 1 4 - - - -
3 2 9 - - - -
4 4 20 - - - -
5 4 11 - - - -
6 2 3 - - - -
7 4 15 - - - -
8 2 7 - 1 - -
9 3 6 - 1 - -
10 1 3 - - - -
11 2 5 - - - -
12 6 18 - 1 - -
13 4 16 - - - -
14 6 23 - - - -
15 4 10 - - - -
16 2 12 - 1 - -
17 2 10 - - - -
18 2 8 - - - -
19 2 10 - 1 - -
20 3 7 - - - -
21 4 13 - - - -
22 2 10 - - - -
23 2 7 - - - -
24 5 21 - 1 - -
25 4 18 - - - -
26 1 5 - - - -
27 6 30 - 1 - -
28 5 20 - - - -
29 4 12 - - - -
30 7 26 - 1 - -
31 2 8 - - - -
TOTAL 99 372 0 8 0 0

INSIDEN RATE

8
1. PLEBITIS = x 1000 = 21.51
372
0
2. ISK = x 1000 = #DIV/0!
0
LAT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS HARIAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Melati Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Keluar No Nama Pasien No. RM IVL UC IDO Ket

7/2/2016 1 Ny. Yudiana Santus 03 53 18 2 2 - -

7/4/2016 1 Ny. Sundari Aziz 03 47 89 2 2 - -
7/5/2016 1 Ny. Dian O. Selan 03 60 36 3 2 - -
2 Ny. Loisa Mboroh 03 60 95 2 2 - -
3 Ny. Surasti 03 59 65 2 2 - -
4 Ny. Siti M. Sulong 03 61 05 4 - - -
7/6/2016 1 Ny. Nuratmi 03 61 22 2 2 - -
7/8/2016 1 Ny. Desi O. L. 03 45 72 2 2 - -
7/11/2016 1 Ny. Eviyatun Nurhayati 03 62 47 2 - - -
7/12/2016 1 Ny. Dewi M. Humau 03 49 33 3 2 - -
2 Ny. Nurwahyuni 03 62 86 2 - - -
7/13/2016 1 Ny. Lidia Lake 03 58 26 2 2 - -
2 Ny. Neneng Abas 03 63 34 2 - - -
3 Ny. Siti Sulong 03 61 05 4 - - -
7/14/2016 1 Ny. Katarina K. Riwa 02 92 90 4 - - -
7/15/2016 1 Ny. Eka Soekin 03 00 78 2 - - -
2 Ny. Herlince Boimau 03 62 89 2 2 - -
7/16/2016 1 Ny. Meltry Ivon 03 59 30 2 2 - -
7/18/2016 1 Ny. Carolina Amola 03 64 33 - 4 - -
7/20/2016 1 Ny. Trentina Anin 03 49 27 4 2 - -
7/21/2016 1 Ny. Yustina Ampotis 03 65 31 2 - - -
7/22/2016 1 Ny. Susana F. Baok Hedje 03 47 30 2 2 - -
7/24/2016 1 Ny. Nanik Wahyuningyati 01 89 34 3 2 - -
2 Ny. Katrina Radja 03 49 51 2 2 - -
7/25/2016 1 Ny. Veronika Toni 03 66 23 2 2 - -
7/26/2016 1 Ny. Ester Y. M. 03 47 00 2 - - -
2 Ny. Maya Andayani 03 66 83 1 - - -
7/28/2016 1 Ny, Theresia Suban Liwu 03 67 41 1 - - -
2 Ny. Sarlon B. Tedju 03 67 40 1 - - -
7/29/2016 1 Ny. Lisniati T. 03 56 02 2 2 - -
7/30/2016 1 Ny. Yosida Emama 03 67 20 2 2 - -
7/31/2016 1 Ny. Theresia Ubas 03 57 54 2 2 - -
2 Ny. Refiani Tirenti 03 58 31 3 - - -
3 Ny. Merlyn Natak 03 62 22 4 2 - -
4 Ny. Yulista Timuli 03 67 42 2 2 - -
AT
 RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS BULANAN PEMAKAIAN ALAT

Ruangan : Melati Tahun : 2016 Bulan : Juli

Tgl Jumlah Pasien IVL UC Plebitis ISK IDO Ket

1 - - - - - -
2 1 2 2 - - -
3 - - - - - -
4 1 2 2 - - -
5 4 11 6 - - -
6 1 2 2 - - -
7 - - - - - -
8 1 2 2 - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
11 1 2 - - - -
12 2 5 2 - - -
13 3 8 2 - - -
14 1 4 - - - -
15 2 4 2 - - -
16 1 2 2 - - -
17 - - - - - -
18 1 - 4 - - -
19 - - - - - -
20 1 4 2 - - -
21 1 2 - - - -
22 1 2 2 - - -
23 - - - - - -
24 2 5 4 - - -
25 1 2 2 - - -
26 2 3 - - - -
27 - - - - - -
28 2 2 - - - -
29 1 2 2 - - -
30 1 2 2 - - -
31 4 11 6 - - -
TOTAL 35 79 46 0 0 0

INSIDEN RATE

0
1. PLEBITIS = x 1000 = 0.00
79
0
2. ISK = x 1000 = 0.00
46
LAT