SURAT KETERANGAN PERJANJIAN HIBAH

TANAH SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. Nama : Musrikah
Tempat,tgl. Lahir : Jombang,16-10-1963
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Jungkir Desa Watudakon Kecamatan Kesamben Kab.Jombang
Yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (pemberi)
II. Nama : Sunali
Tempat,tgl.lahir : Jombang,10-06-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jungkir Desa Watudakon Kecamatan Kesamben
Yang selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua (Penerima)

Pada hari ini Rabu tanggal 12 Oktober 2016, kami telah sepakat dan mufakat
mengadakan perjanjian Hibah tanah yang terdaftar pada letter C 437 P.106 D.1 Sk II dengan
nomor SPPT 013-0144 dengan luas 119 M2 yang terletak di Dusun Jungkir Desa Watudakon
Kec. Kesamben dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara : Jalan

Sebelah Timur : Selamet
Sebelah Selatan : Sutaji
Sebelah Barat : Yusuf

Tanah tersebut oleh saya (Pihak I), hibahkan kepada pihak kedua atas dasar kemauan
saya sendiri dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak siapapun.

Demikian surat keterangan perjanjian hibah ini kami buat dan kami tanda tangani
bersama dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab, serta tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak siapapun dan selanjutnya akan kami resmikan di muka camat selaku pejabat pembuat akta
tanah P P A T atau ke NOTARIS.

Watudakon, 12 Oktober 2016

PIHAK KEDUA (PENERIMA) PIHAK PERTAMA (PEMBERI)

SUNALI MUSRIKAH

SAKSI-SAKSI :

Sutaji ..............................

Slamet ..............................

Mengetahui,
Kepala Desa Watudakon

AINUN NAJIB, SP
 SURAT KETERANGAN PERJANJIAN HIBAH
TANAH SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. Nama : SANAJI
Tempat,tgl. Lahir : Jombang, 16-10-1940
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jungkir Desa Watudakon Kecamatan Kesamben Kab.Jombang
Yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (Pemberi)

II. Nama : WAGIMIN

Tempat,tgl.lahir : Jombang, 01-09-1952
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Jungkir Desa Watudakon Kecamatan Kesamben
Yang selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua (Penerima)

Pada hari ini Rabu tanggal 12 Oktober 2016, kami telah sepakat dan mufakat
mengadakan perjanjian Hibah tanah yang terdaftar pada Letter C 1 Persil 101 Sk II dengan
nomor SPPT 013-0144 dengan luas 478 M2 yang terletak di Dusun Jungkir Desa Watudakon
Kec. Kesamben dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara : Saluran air

Sebelah Timur : Tanah milik Khoirul Anam
Sebelah Selatan : Jalan Kampung
Sebelah Barat : Tanah milik Masjid

Tanah tersebut oleh saya (Pihak I), hibahkan kepada pihak kedua atas dasar kemauan
saya sendiri dan tanpa adanya unsur paksaan dari pihak siapapun.

Demikian surat keterangan perjanjian hibah ini kami buat dan kami tanda tangani
bersama dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab, serta tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak siapapun dan selanjutnya akan kami resmikan di muka camat selaku pejabat pembuat akta
tanah P P A T atau ke NOTARIS.

Watudakon, 12 Oktober 2016

PIHAK KEDUA (PENERIMA) PIHAK PERTAMA (PEMBERI)

WAGIMIN SANAJI

SAKSI-SAKSI :

Irfan ..............................

Mahmudi ..............................

Mengetahui,
Kepala Desa Watudakon

AINUN NAJIB, SP