Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

FOTO 2X3

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Nim :

Nama orang tua :

Alamat :

No telepon rumah :

No HP yang aktif :

Menyatakan:

1. Bersedia mengikuti setiap peraturan yang berlaku di Program Studi Profesi Dokter
(PSPD) maupun di Rumah Sakit Utama dan Jejaring tempat saya mengikuti
Kepaniteraan.
2. Bersedia menerima sanksi yang berlaku apabila melakukan pelanggaran peraturan,
termasuk perpanjangan masa studi.

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

Mahasiswa FK UKRIDA

(nama lengkap)

Anda mungkin juga menyukai