FOTO 2X3
Nama :
Nim :
Alamat :
No telepon rumah :
No HP yang aktif :
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti setiap peraturan yang berlaku di Program Studi Profesi Dokter
(PSPD) maupun di Rumah Sakit Utama dan Jejaring tempat saya mengikuti
Kepaniteraan.
2. Bersedia menerima sanksi yang berlaku apabila melakukan pelanggaran peraturan,
termasuk perpanjangan masa studi.
Materai 6000
Mahasiswa FK UKRIDA
(nama lengkap)