Bagian : Keperawatan Medical Bedah II

Program Studi : Profesi Ners Tanggal : 10 April 2017

Asuhan Keperawatan Pada Ny S

Carsinoma Mammae di Lontara 2 Atas Belakang
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

OLEH
Danintang, S.kep
16 3145 901 074

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...................................) (.................................)

Dibuat Dalam Rangka Tugas Keperawatan Medikal Bedah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEGA REZKY
MAKASSAR
2017
 TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Nama : Kelompok V

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang

Tanggal pengkajian : 13 04 2017

I. BIODATA
A. IdentitasKlien
1. Nama : Nn. H
2. Usia /tgl lahir : 23 Tahun / 23 04 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/ Bangsa : Bugisr /Indonesia
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. No.Rekam Medik : 797108
9. Tanggal masuk RS : 11 April 2017
10. Tanggal Pengkajian : 13 April 2017
B. PenanggungJawab
1. Nama : NyM
2. Usia : 42 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT

5. Hubungan dengan Klien : Ibu Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
2. Riwayat keluhan utama : Disadari sejak bulan agustus 2016 awalnya benjolan
kecil seperti telur puyuh kemudian di operasi pada bulan November
 2016setelah itu benjoilan muncul kembali dan tambah membesar sampai
sekarang benjolan terus membesar kurang lebih seperti bola volly. Benjolan
disertai rasa nyeri yang hilang timbul, keluar nanah atau darah dari puting susu
Klien lemah, Tanda-tanda vital: TD: 94/67 mmHg, Nadi: 116x/ menit, Suhu:
38OC, Pernapasan: 20x/ menit.
Skala nyeri 4 (0-10), Terdapat nyeri tekan pada payudara sebelah kiri, Terdapat
luka yang ditutupi perban.
3. Keluhan sekarang : Nyeri Payudara sebelah kiri.
4. Faktor pencetus : Tiba-tiba
5. Lamya keluhan : 5 Menit
6. Timbulnya keluhan : Tidak menentu
7. Upaya yang dilakukan : klien beristirahat
8. Diagnosa medik : Carsinoma Mammae sinistra
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak kanak :-
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat :
d. Opreasi : Ada riwayat operasi pada bulan november 2016 di RS
Bhyangkara Makassar.
2. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan maupun minuman
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan : Tidak ada
5. Obat obatan : -
6. Pola nutrisi :
Sebelum sakit :
- Berat badan 55 Kg TB : 160 Cm LLA : 33 Cm
- Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan
- Makanan yang disukai : -
- Makanan yang tidak di sukai : -
- Makanan pantangan : -
- Nafsu makan : Baik
- Perubahan berat badan terakhir : klien mengatakan tidak ada perubahan
berat badan selama 6 bulan terakhir.
 Perubahan setelah sakit :
- Jenis diet : Tidak ada Nafsu makan : Kurang baik
- Rasa mual / muntah : (+)
- Porsi makan : poris
5. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 kali sehari Penggunaan Pencahar : -
Waktu : pagi dan malam
Konsistensi : Lunak
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 3 6 kali sehari Warna : Normal Bau : Amoniak
Keluhan lain : Tidak ada
Perubahan setelah sakit :
Klien mengatakan sejak dirawat dirumah sakit klien baru bisa buang air
besar pasca kemoterapi hari ke tiga, tidak ada perubahan dengan kebiasaan
buang air kecilnya.
6. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit :
- Waktu tidur (Jam) : 24:00
- Lama tidur per hari : 6 jam per hari
- Kebiasaan pengantar tdr : Musik
- Kebiasaan saat tidur :-
- Kesulitan tidur :-
Perubahan setelah sakit :
Setelah dirawat klien mengeluh tidurnya terganggu utamanya pada waktu
malam hari apalagi jika nyerinya mucul klien tidak bisa tidur.
7. Pola Aktifitas dan latihan
Sebelum sakit :
- Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak ada kegiatan berat
- Olahraga : -
- Kegiatan diwaktu luang : Klien mengatakan klien lebih banyak beribadah
dan menonton TV.
Perubahan setelah sakit :
 Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktiftas dan latihan seperti
biasa karena gangguan pada daerah payudara.
III. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya / polusi : Tidak ada
Klien mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya cukup bersih
IV. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Klien mengatakan haruss ada rakan pentingnya kesehatan. Karena saat
mengalam isituasi yang saat ini dialami klein maka baru terasa akan penting
dan nikmatnya kesehatan. Klien juga mengatakan dengan sakit yang dialami
oleh klien, maka beban akan keuangan akan semakin bertambah.
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien berharap semoga cepat pulih
kembali
Harapan setelah perawat : klien berharap bisa sembuh total seperti sedia kala
Perubahan setelah sakit : -
3. Suasana hati : Klien merasa cemas dengan sakit yang dideritanya
Rentang perhatian : Pada saat pengkajian kontak mata klien baik dan selalu
fokus dengan semua pertanyaan yang diberikan.
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : bersama (suami dan anak anak )
b. Bicara : Jelas
5. Kebiasaan seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain (keluarga)
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres : -
e. Apa yang dilakukan perawat agar andanya mandanaman :Perawat
menjelaskan prosedur dan tujuan setiap tindakan yang akan di berikan.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang dilakukan : -
 d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : -

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis KeadaanUmum : Baik
Tanda tanda vital : TD : 94 / 67 N : 80 x/Menit
P : 20 x/Menit S : 380C
Nyeri :
P = Nyeri pada payudara kiri
Q = Tertusuk tusuk
R = Payudara kiri
S = Sedang (4 6)
T = Hilang timbul
2. Kepala : Bentuk Mesochepal, rambut hitam lurus, ekspresi wajah klien baik.
3. Keluhan yang berhubungan : klien mengatakan kepalanya terasa gatal dan berbau
karena rambutnya jarang dikeramas semenjak masuk RS.
4. Mata
a. Inspeksi : Ukuran pupil 2 mm isokor kiri dan kanan
Reaksi terhadap cahaya (-)
Akomodasi (+), Konjungtiva :Anemis
Fungsi penglhatan :Kurangbaik
Tanda tandaradang :Tidak ditemukan
Pemeriksaan mata terakhi dan operasi : -
b. Palpasi : Bola mata tidak ada peningkatan TIO, tidak ada massa
Dan tidak ada nyeri tekan.
5. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk / kesimetrisan Simetris Bengkak :Tidak ada
Septum :Tidak ada Warna : Hiperemasis sekret : tdk ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada Nyeri tekan/bengkak :tdk ada
c. Lain lain :
Pasase udara :Tidak ada
Reaksi alergi :Tidak
Pernah mengalam iflu :Tidak
 Frekuensi dalam setahun : -

6. Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi : caries/ Karang gigi ( )
Kulit / gangguan bicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : baik
Pemeriksaan gigi terakhir: Tidak

7.Leher
a. Inspeksi : bentuk / kesimetrisan : simetris, mobilisasi leher : Aktif
b. Palpasi :Kelenja rtiroid : Tidak adap embengkakan, Kelenjar limfe : Tidak ada
nodus, Vena jugularis : Tidakadadistensi.
8.Dada, paru, jantung :
Suara nafasronchi (-), sesaknafas (-). Polanafas :nafasvasikuler. Batuk (-), sputum
(-), nafas cuping hidung (-), retraksi intercostals
Jantung dan sirkulasi :
Capillary refilling Time < 2 detik. Suara jantung tambahan :Tidak ada. Irama
jantung : S1 dan S2 terdengar. Nyeri :nyeri tidak ada. Perubahan warna (kulit,
bibir) tidak ditemukan, kuku tampak panjang dan kotor.
8. Abdomen :
Peristaltik usus (+) dengan frekuensi 8x /menit (normal), tidak ada nyeri tekan,
pembesaran hati tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada distensi abdomen, dan
tidak ada asites.
9. Genetalia dan reproduksi : -
Pemasangan kateter : Ada
10. Status neurologis :
GCS E : 4 M: 6 V : 5 Syncop( - )
Refleks Patologis: Kernig sign(- ), Laseq Sign( -), Brusinsky(-), Babinsky(-),
Chaddock(-) Refleks Fisiologis : Bisep ( - ) Trisep ( - ) Patella ( - ).

11. Ekstremitas
Keadaan kedua ekstremitas bawah baik.
Atropi :Tidak
ROM : -
Edema : -
 Cyanosis : -
Akral :Hangat
Kekuatan otot : -
Nadi perifer : Capilarry refilling :< 2detik Nyeri: - Palpitasi : ( - )

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing:( - ) Baal : (- )

VI. DATA PENUNJANG

1. Labolatorium
Tanggal : 08 April 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7,30 4 10 Menit
Waktu perdarahan 3,00 17 Menit
PT 10.0 10 14 Detik
INR 0.94 --
APTT 24.3 22.0 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 95 140 mg / dl
Fungsi Ginjal
Ureum 7 10 50 mg / dl
Kreatinin 0.74 L (<1.3) ; P (1.1) mg / dl
Fungsi Hati
SGOT 35 < 38 U/L
SGPT 31 < 41 U/L
Albumin 4.1 3.5 5.0 gr / dl
Kimia Lain
Asam urat 4.4 P (2.4 5.7); L (3.4 mg / dl
IMUNOSEROLOGI 7.0)
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH Non Reachtive
Elektrolit
Natrium 137 mmol/l
Kalium 4.2 136 145 mmol/l
Klorida 106 3.5 5.1 mmol/l
97 111
VII. TERAPI MEDIS
Nama obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra indikasi
Ceftriaxone Injeksi IV 1 gr / 12 Infeksi yang Hipersinsitif
jam disebabkan oleh terhadap
bakteri patogen cefriaxone.
pada sal napas,
THT, sepsis,
meningitis,
tulang, sendi,
dan jaringan
lunak, intra
abdominal,
genital,
profilaksis
perioperatif,
dan infeksi pada
pasien dengan
gangguan
kekebalan
tubuh.
Ranitidine Injeksi IV 50 mg / Pengobatanalter Hipersensitivitas
12 jam natifuntukpasie terhadapranitidi
n yang nataubahan-
tidakdapatditera bahan lain
pisecara oral, dalamformulasi,
untukpasienpas ibu yang
caoperasi, sedangmenyusui
mengatasinyeri. danperlu di
awasipadakondi
sigagalginjal.
Ketorolac Injeksi IV 10 mg / 8 Ketorolac alergi terhadap
jam parenteral ketorolac, ulkus
diindikasikan peptikum aktif,
untuk pasien yang di
 penatalaksanaan duga / di
jangka pendek diagnosa
(maksimal 2 menderita
hari) terhadap penyakit
nyeri akut serebrovaskular,
derajat sedang diatesis
berat segera hemoragik
setelah operasi. (gangguan
hemostasis)
antara lain
gangguan
koagulasi,
karena ketorolac
menghambat
agregasi
trombosit
sehingga dapat
memperpanjang
waktu
perdarahan,
hipovolemia
akibat dehidrasi
atau sebab lain,
gangguan ginjal
derajat sedamg
berat
(kreatinin serum
> 160 mmol/L)
hamil,
persalinan,
melahirkan atau
menyusui, anak
< 16 tahun, bila
diberikan secara
epidural atau
intratekal.
As. Traneksamat Injeksi IV 250 mg/ 8 Fibrinolisis Gangguan ginjal
Jam lokal ; yang berat ;
menoragia penyakit
tromboembolik.
PATHWAY
Faktor predisposisi
dan resiko tinggi
hiperplasinpada sel
mammae

Carsinoma mammae

Mendesak jaringan Mendesak pembuluh Mendesak sel saraf

sekitar darah

Interupsi sel saraf

Menekan jaringan Aliran darah
pada mammae terhambat
Nyeri
Mammae Hipoxsia
membengkak

Necrosis jaringan
Perfusi jaringan
terganggu
Bakteri patogen

Ulkus
Resiko infeksi

Kerusakan integritas
kulit / jaringan
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan ada benjolan di - Klien terlihat cemas
payudara sebelah kanan. -Nyeri :
- Klien mengatakan memikirkan kondisi
payudaranya. P = Nyeri pada payudara kiri
- Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya. Q = Tertusuk tusuk
- Klien mengatakan nyeri pada payudara R = Payudara kiri
sebelah kiri.
- Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk S = Sedang (4 6)
tusuk T = Hilang timbul
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
pasca kemoterapi - Terdapat luka pada payudara kiri
- Klien mengatakan demam - Ekspresi wajah meringis
- Klien mengatakan cemas dengan - Klien lemah
penyakitnya - Tanda tanda vital :
- Klien mengatakan takut akan operasi TD : 94 / 67 mmHg
N : 116 x/menit
R : 20 x/menit
S : 38oC
- Skala nyeri 4 (0 10 ) (Nyeri sedang)
- Terdapat nyeri tekan pada payudara
sebelah kiri
- Terdapat luka yang ditutupi perban
- Klien nampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Hipetermi berhubungan dengan penyakit yang diderita
b) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinitas jaringan
c) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Luka pada payudara kiri
 ANALISA DATA
No Data Masalah

1 Hipetermi: Hipetermi
- Terdapat luka yang tertutup
perban
suhu badan 38 C
2 DS : Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada
payudara sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk
tusuk
DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Klien lemah
- Tanda tanda vital
TD : 94 / 67 mmHg
N : 116 x/menit
R :20 x/menit
S : 38oC
- Skala nyeri 4 (0 10 -) (nyeri
sedang).
- Terdapat neri tekan pada
payudara sebelah kiri
- Terdapat luka yang ditutupi
perban
Post op operasi

3 DS : Kerusakan Integritas Kulit

- Klien mengatakan nyeri pada
payudara sebelah kiri
- .
DO :
- Terdapat nyeri tekan pada
payudara sebelah kiri
- Terdapat luka yang ditutupi
perban
- Post operasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Namapasien :Nn H Kelompok : V (Lima)

No RM : 787108 NIM :-
NO Diagnosa keperawatan dan data Kriteria hasil Intervensi
penunjang
1 Hipetermi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu
penyakit yang diderita tindakan sesering mungkin
- Terdapat luka yang ditutupi keperawatan selama 2. Monitor tekanan
perban 3x24 jam masalah arah, nadi dan RR
Suhu badan 38 C resiko infeksi dapat 3. Monitor WBC,
teratasi dengan Hb, HCT
- kriteria hasil, sbb : 4. Berikan
- Suhu tubuh dalam pengobatan untuk
rentang normal mengatasi
- Nadi dan RR penyebab demam
dalam rentang 5. Selimuti pasien
Normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing.
2 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. lakukan
terputusnya kontinitas jaringan. tindakan 3x24 jam pengkajian nyeri
DS : masalah nyeri dapat secara
- Klien mengatakan nyeri pada teratasi dengan komprehensif
payudara sebelah kanan
kriteria hasil sbb : termasuk lokasi,
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk tusuk - Mampu karakteristik,
DO : mengontrol nyeri durasi, frekuensi,
- Ekspresi wajah meringis
(tahu penyebab kualitas dan faktor
- Klien lemah
- Tanda tanda vital nyeri, mempu presipitasi.
TD : 94 / 67 mmHg menggunakan 1. Observasi reasksi
N : 116 x/menit
teknik untuk nonverbal dari
R :20 x/menit
S : 38oC mengurangi nyeri, ketidaknyamanan.
- Skala nyeri 4 (0 10 -) (nyeri mencari bantuan). 2. Gunakan teknik
 sedang). - Melaporkan komunikasi
- Terdapat nyeri tekan pada bahwa nyeri terapeutik untuk
payudara sebelah kiri
berkurang dengan mengetahui
- Terdapat luka yang ditutupi
perban menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri. pasien
- Mampu mengenali 3. Berikan analgetik
nyeri (skala, untuk mengurangi
intensitas, nyeri
frekuensi dan Evaluasi
tanda nyeri). pengalaman nyeri
Menyatakan rasa masa lampau
nyaman setelah
nyeri berkurang
3 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien
berhubungan dengan bekas jahitan tindakan untuk
pada payudara kiri. keperawatan selama menggunakan
DS : 3x24 jam masalah pakaian yang
- Klien mengatakan nyeri pada
integritas kulit dapat longgar
payudara sebelah kiri
DO : teratasi dengan 1. Jaga kulit agar
- Terdapat nyeri tekan pada
kriteria hasil sbb : tetap bersih dan
payudara sebelah kiri
- Terdapat luka yang ditutupi - Perfusi jaringan kering
perban
normal 2. Mobilisasi pasien
-
- Tidak ada tanda (ubah posisi
tanda infeksi pasien) setiap dua
- Ketebalan dan jam sekali
tekstur jaringan 3. Monitor kulit
normal akan adanya
Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam 4. Oleskan lotion
proses perbaikan atau minyak /
kulit dan baby oil pada
mencegah daerah yang
terjadinya cedera tertekan
Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny H

No. RM : 797108

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang

Tanggal NDX Jam Implementasi / hasil Evaluasi / SOAP

13 04 2017 3 08.10 1. Mengganti perban S: klien mengatakan
Hasil: klien merasa menggigil
lebih nyaman O: Klien Demam dengan
setelah dilakukan suhu badan 38 C
tindakan GV A: Masalah belum teratasi
1 09.30 2. Memantau tanda P: Lanjutkan Intervensi
tanda vital 1,2,3,4,5
Hasil : 1. Monitor suhu
TD : 94/ 67 sesering mungkin
N : 116x/m 2. Monitor tekanan arah,
R : 20 nadi dan RR
S : 380 C 3. Monitor WBC, Hb,
2 09.40 3. Mengidentifikasi HCT
nyeri yang dirasakan 4. Berikan pengobatan
klien. untuk mengatasi
Hasil : penyebab demam
P : nyeri pada 5. Selimuti pasien
payudara kiri
Q : tertusuk tusuk
R : mammae kiri
S : Nyeri ringan (4)
T : 2 5 menit
3 09.50 4. Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar.
Hasil :Kilen
menggunakan
 sarung dan merasa S : klien mengatakan nyeri
nyaman pada payudara kiri saat
1 10.00 5. Memonitor WBC, digerakkan.
HB, HCT
Hasil: WBC 2,60 O : Nyeri yang dirasakan
L/mm, HCT15,3 seperti tertusuk tusuk
H/mm, HB 8,4 dengan skala 4 (0 10),
3 10.15 6. Menjaga kebersihan dirasakan selama 1 hari dan
kulit agar tetap bersih bersifat hilang timbul
dan kering.
Hasil: Nampak A : Nyeri belum teratasi
turgor elastis dan
tidak kering P : Lanjutkan intervensi
2 10.20 7.Monitor aktivitas dan 1. kaji tingkat nyeri,
mobilisasi pasien. lokasi, frekuensi,
Hasil : klien durasi, intensitas, dan
Nampak bisa duduk tindakan penghilang
dan ke toilet di yang digunakan.
damping oleh 2. Observasi tanda
keluarga tanda vital
2 10.30 8. Mengatur posisi 3. Ajarkan keterampilan
nyaman pada pasien manajemen nyeri
Hasil : 4. Berikan analgetik
Klien merasa sesuai program
myaman dengan pengobatan.
posisi terlentang
2 10.35 9. Mengajarkan teknik S : Klien mengatakan masih
nonfarmakologi susah untuk dapat mengubah
(relaksasi distraksi dll) posisi setiap 2 jam.
untuk mengurangi nyeri
2 12.00 10. Memberi analgetik O : tidak ada tanda tanda
sesuai indikasi : kemerahan
o injeksi ketorolac
 30mg / 8 jam/iv A : Kerusakan integritas kulit
o injeksi ranitidine
1 gram / 8 jam/iv P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4
13 04 2017 1 14.30 1. Memantau tanda S: klien mengatakan
tanda vital menggigil
Hasil : O: Klien Demam dengan
TD : 100/ 72 mmHg suhu badan 37,7 C
N : 98x/m A: Masalah belum teratasi
R : 22x/m P: Lanjutkan Intervensi
S : 37,70 C 1,2,3,4,5
1 14.40 2. Memonitor WBC, 1. Monitor suhu
HB, HCT sesering mungkin
Hasil: WBC 2,60 2. Monitor tekanan arah,
L/mm, HCT15,3 nadi dan RR
H/mm, HB 8,4 3. Monitor WBC, Hb,
2 15.00 3. Pemasangan Infus HCT
Hasil: Klien merasa 4. Berikan pengobatan
lebih nyaman cairan untuk mengatasi
Nacl 20 TPM penyebab demam
2 16.00 4.. Transfusi darah 2 Selimuti pasien
Kantong golangan
Hasil : darah O 40
tetes/m
2 16.30 5.Mengatur posisi
nyaman pada pasien
Hasil :
Klien merasa
myaman dengan
posisi terlentang
3 17.00 6..Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
Hasil : klien
 Nampak bisa duduk S : klien mengatakan nyeri
dan ke toilet di pada payudara kiri saat
damping oleh digerakkan.
keluarga
2 19.00 7.Memberi analgetik O : Nyeri yang dirasakan
sesuai indikasi : seperti tertusuk tusuk
o injeksi ketorolac dengan skala 4 (0 10),
30mg / 8 jam/iv dirasakan selama 1 hari dan
injeksi ranitidine 1 bersifat hilang timbul
gram / 8 jam/iv
A : Nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. kaji tingkat nyeri,
lokasi, frekuensi,
durasi, intensitas, dan
tindakan penghilang
yang digunakan.
2. Observasi tanda
tanda vital
3. Ajarkan keterampilan
manajemen nyeri
4. Berikan analgetik
sesuai program
pengobatan.
 S : Klien mengatakan masih
susah untuk dapat mengubah
posisi setiap 2 jam.

O : tidak ada tanda tanda

kemerahan

A : Kerusakan integritas kulit

P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4
13 04 2017 2 15:00 1. Mengidentifikasi S: klien mengatakan sudah
nyeri yang dirasakan tidak demam
klien. O: Klien nampak tenang
Hasil : A: Masala teratasi
P : nyeri pada P: pertahankan Intervensi
payudara kiri 1,2,3,4,5
Q : tertusuk tusuk 1. Monitor suhu
R : mammae kiri sesering mungkin
S : Nyeri ringan (4) 2. Monitor tekanan arah,
T : 2 5 menit nadi dan RR
2 15.30 .2. Mengatur posisi 3. Monitor WBC, Hb,
nyaman pada pasien HCT
Hasil : 4. Berikan pengobatan
Klien merasa untuk mengatasi
myaman dengan penyebab demam
16.00 posisi terlentang Selimuti pasien
1 3. Memonitor WBC,
HB, HCT
Hasil: WBC 2,60
L/mm, HCT15,3
H/mm, HB 8,4
1 16.20 4.Transfusi darah 1
 Kantong golangan S : klien mengatakan nyeri
Hasil : darah O 40 pada payudara kiri saat
tetes/m digerakkan.
1 4.Memantau tanda
tanda vital O : Nyeri yang dirasakan
Hasil : seperti tertusuk tusuk
TD : 100/ 65 mmHg dengan skala 4 (0 10),
N : 94x/m dirasakan selama 1 hari dan
R : 20x/m bersifat hilang timbul
S : 36,70 C
2 5.Memberi analgetik A : Nyeri belum teratasi
sesuai indikasi :
o injeksi ketorolac P : Lanjutkan intervensi
30mg / 8 jam/iv 1. kaji tingkat nyeri,
injeksi ranitidine 1 lokasi, frekuensi,
gram / 8 jam/iv durasi, intensitas, dan
tindakan penghilang
yang digunakan.
2. Observasi tanda
tanda vital
3. Ajarkan keterampilan
manajemen nyeri
4. Berikan analgetik
sesuai program
pengobatan.