Resume Keperawatan Pada Ny.

L dengan Gangguan Sistem Hematologi

Suspek Anemia Hemolitik Dextra Di Ruangan IRD Non Bedah

RSUP Wahidin Sudirohusodo

Makassar 2017

Nama Pasien : Ny. L Umur : 48 Tahun

No. RM : 810272 Ruang Rawat : IRD Non Bedah

Diagnosa medic : Suspek Anemia Hemolitik Jenis Kelamin : Perempuan

Datang Ke RS Tanggal : 01-08-2017 Pukul : 17.20 wita

Tanggal Pengkajian : 01-08-2017 Pukul : 17.25 wita

Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang

Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD

Ambulance Kendaraan Sendiri KendaraanUmum Lainnya

Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :

CPR Suction

Oksigen Bebat tekan

Infus Bidai

NGT Penjahitan

ETT Obat-obatan

OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Lemas

Riwayat KU : Klien rujukan dari rujukan dari RS. Maros dengan keluhan lemas, pusing, tampak pucat

seluruh tubuh, menurut keluarga klien pemeriksaan HB terakhir d RS. Maros 2,5 gr/dl, riwayat mual

muntah tidak ada, ada sesak, tidak batuk, tidak ada riwayat demam tidak, riwayat nyeri uluhati ada, klien

tidak nafsu makan riwayat perdarahan disangkal, riwayat tranfusi tidak pernah.

Pengkajiam Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan

Airway :

Bebas Aktual Memasang Semi Rigid

Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head

Palatum Mole jatuh Strap/support

Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas tidak Membersihkan Jalan napas

Darah efektif Memberikan PosisiNyaman /

Spasme Kriteria Objektif : Semi Fowler

Benda asing Mengajarkan teknik batuk efektif

Melakukan pengisapan lender

Memasang Oro/nasofaringeal

Melakukan auskultasi paru

secara periodic

Memberikan posisi miring

mantap jika pasien tidak sadar

Melakukan jaw thrust, chin lift

Kolaborasi pemberian

bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan ETT,

LMA atau trakeastom

Breathing : Aktual Mengogobservasi, irama dan

Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas

Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot

Bradipneu Kriteria objektif : bantu pernafasan

Orthopneu 1. Sesak berkurang/hilang Menggunakan posisi semi

Dyspneu 2. Pernapasan dalam batas fowler jika tidak ada kontra

Takipneu normal (16-24x/menit) indikasi

Frekuensi nafas : 36 x/mnt Memperhatikan pengembangan

SpO2 : 88% dinding dada

Irama Nafras Melakukan fisioterfi dada jika

Teratur tidak ada kontra indikasi

Tidak Teratur Memberikan bantuan pernafasan

Penggunaan otot bantu nafas : dengan bag Valve mask

Retrasksi dada Kolaborasi : intubasi

Cuping hidung Kolaborasi : Pemberian O2 dan

Pemeriksaan AGD

Jenis pernafasan

Pernapasan dada

Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan

Akral : Hangat Dingin aktual kesadaran

Pucat : Ya Tidak Resiko Mengukur tanda tanda vital

Cianosis : tidak Gangguan perfusi Memonitor perubahan turgor,

Konjungrtiva : anemis jaringan perifer mukosa dan capillary refiil time

Pengisian Kapiler : 3 detik ( ) aktual Mengobservasi adanya tanda-

HGB : 2,4 gr/dl (12.0-16.0) ( ) resiko tanda edema paru : dispneu dan

Nadi : Teraba Penurunan CO ronkhi.

Frekuensi : 118 x/ menit ( ) aktual Mengkaji kekuatan nadi prifer

Irama : Reguler ( ) Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Kekuatan : Kuat Defesit volume cairan Memonitor intake-output cairan

Tekanan Darah: 90/50 mmHg tubuh setiap jam : pasang kateter dll.

Adanya riwayat kehilangan cairan Mengoservasi balance cairan

dalam jumlah besar : tidak ada Kriteria objektif : Mengawasi adanya edema

Diare Luka bakar perifer

Muntah pendarahan Mengobservasi adanya urine

Pendarahan : tidak output < 30 ml/jam dan

Kelembaban kulit : lembab peningkatan BJ urine

Turgor : normal Meninggikan daerah yang

Edema : tidak ada cedera jika tidak ada kontra

Output urine : ml/jam indikasi

Luas luka bakar : % Memberikan cairan peroral jika

Grade : masih memungkinkan hingga

Lain-lain : 2000-2500 cc/hr.

Mengontrol perdarahan denagan

balut tekan

Mengobservasi tanda-tanda

adanya sindrom konpartemen

(nyeri lokal daerah cederah,

pucat, penurunan tekanan nadi,

nyeri bertambah berat saat

digerakkan, pertubahan

sensori/baal dan kesemutan )

Menyiapkan alat-alat untuk

pemasangan CVP jika di

perlukan

Memonitor CVP jika di

perlukan

Memonitor CVP dan perubahan

nilai elektrolit tubuh

Lain lain
Disabiliti / Disintegrity Mengukur tanda tanda vital

Tingkat kesadaran : Composmentis Aktual Mengobservasi adannya tanda-

Nilai GCS Resiko tanda peningkatan TIK

Pada dewasa , E :4 M :6 V:5 Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran, HPT.

Pada anak A V P U serebral Bradikardi, sakit kepala,muntah,

Pupil : Normal Kriteria objektif : pupil edema& palsi N.cranial

Respon cahaya + VI)

Ukuran pupil : Ishokor Meninggikan kepala 15-30 bila

Diameter : 1 mm 2 mm tidak ada kontra indikasi

3 mm 4 mm Mengobservasi kecukupan

Penilaian ekstremitas cairan Kolaborasi

Sensorik : ya Pemberian oksigen

Motorik : ya Pemasangan infuse

Kekuatan otot : Intubasi ( GCS < 8 )

5 5 Memonitor hasil AGD dan

5 5 laporkan hasilnya

Lain lain : Memberikan terapi sesuai

indikasi

Lain lain
Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,

Adanya trauma pada daerah : Aktual gunakan pendekatan PQRST

Ada jejas / luka pada daerah : Resiko Mengajarkan teknik relaksasi

Keluhan nyeri : Membatasi aktifitas yang

- Klien mnegtakan nyeri ulu hati Nyeri meningkatkan intensitas nyeri

Pengkajian nyeri : Kriteria objektif : Kolaborasi untuk pemberian

P : Peningkatan asam lambung 1. Nyeri berkurang/hilang terapi :

Q: Tertusuk-tusuk 2. Skala Nyeri 2 Analgetik

R: Nyeri Epigastrium Oksigen

S : Skala nyeri 4 (sedang) Pemasangan infus

T : 5-10 menit Perekaman EKG

EKG : Lain-lain

Lain-lain :

Farenheit ( SuhuTubuh ) Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,2oC Aktual kesadaran, saturasi, oksigenasi.

WBC : 27,2. 103/L(4.0-10.0) Resiko Membuka pakaian (menjaga

Riwayat pemakaian obat :
privasi)
Riwayat penyakit :
Hipertermia Melakukan penurunan suhu
( ) Metabolic
Hipotermia tubuh; kompres dingin /
( ) Dampak tindakan medis
evaporasi / selimut pendingin
(iatrogenic)
(cooling blanket)
( ) Pemberian cairan infuse yang
Kriteria objektif : Mencukupi kebutuhan
terlalu dingin
cairan / oral
( ) pemberian transfuse darah yang
Memberikan antipiretik
 masih dingin Melindungi pasien lingkungan

( ) Hipoglikemia yg dingin

Lain-lain. Membuka semua pakaian pasien

yang basah

Melakukan penghangatan tubuh

pasien secara bertahap (1C/Jam)

dengan selimut tebal/warm

blanket

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit

Tidak ada DM PJK

HPT Asma Lainnya :

2. Riwayat Alergi

Tidak. Ya :

3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak

Ya : Riwayat di rawat di RS. Maros dengan keluhan lemas dan HB rendah.

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 08.00 Jenis : nasi dan lauk

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :

a. Kepala dan wajah

Inspeksi

- Wajah simetris dextra dan sinistra

- Penyebaran rambut tidak rata, tipis dan mudah rontok

- Warna rambut beruban

- Konjungtiva anemis

- Sklera tidak ikterus

- Tampak pernapasan cuping hidung

- Tampak NRM 8 ltr/menit

Palpasi

Tidak teraba nyeri tekan

b. Leher dan cervical spine

Inspeksi

Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri

tekan

c. Dada

Payudara :

- Inspeksi

Bentuk dada : Bentuk tidak simetris kiri dan kanan RR : 36 x/menit

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 - Perkusi

Tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan

- Auskultasi

Bunyi jantung murni (Lub)

Bunyi jantung II (dub)

Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahhan patologi

Batas paru dan hepar : resonan kepekak pada ICS 6 dextra.

Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesusxy

phoideus

Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.

d. Abdomen

Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Auskultasi : ada bising usus kesan normal

Peristaltik : Normal ( 12 x/menit )

Perkusi : Timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Pelvis dan perineum

Inspeksi : terpasang kateter (+)

f. Extremitas

a. Atas : ROM tangan kanan dan kiri dapat digerakan, terpasang infuse Nacl

0,9% 20 tpm di tangan kanan

b. Bawah : Kaki kanan dan kamki kiri dapat digerakan dengan baik.

Kekuatan Otot : 5 5

5 5
 8. Psikososial

Kecemasan dan ketakutan keluarga

Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping

Merusak diri

Menarik diri/isolasisosial

Perilaku kekerasan

Lain : tidak ada

Konsepdiri

Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 01-08-2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 27,2 4.0-10.0 10^3/ul

RBC 0,39 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 2,4 12.0-16.0 gr/dl

HCT 5 37.0-48.0 %

MCV 121 80.0-97.0 fl

MCH 62 26.5-33,5 pg

MCHC 51 31.5-35.0 gr/dl

PLT 346 150-400 10^3/ul

RDW-SD

RDW-CV 40,4 10.0-15.0 %

PDW 11,2 11.0-18.0 fl

 MPV 10,7 6.0-11.0 fl

P-LCR

PCT 0,00 0.15-0.50 %

NRBC 0,00 00.0-99.9 10^3/ul

NEUT 41,9 52.0-75.0 10^3/ul

LYMPH 49,3 20.0-40.0 10^3/ul

MONO 0,78 2.00-8.00 10^3/ul

EOS 0,00 1.00-3.00 10^3/ul

BAS 0,02 0.00-0.10 10^3/ul

IG 0,08 0.0-72.0 10^3/ul

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 157 140 Mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 40 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.82 L(<1,3),P(<1,1) Mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 214 <38 U/L

SGPT 37 <41 U/L

Elektrolit

Natrium 138 136-145 Mg/dl

Kalium 37 3,5-5,1 Mg/dl

Klorida 102 97-111 Mg/dl

Terapi :

- Terpasang NRM 8 lpm

- Terpasang Monitor (EKG, HR, NIBP, RR, Term, Spo2)

- Infus Nacl 0,9 % (guyur)

- Infus Aminofluid 1000 cc/24 jam

- Inj. Metilprednison 125 mg/12 jam/IV

- Inj. Omeprazole 40 mg

- Folafit 1 tab/24 jam/oral

- R/ Tranfusi PRC 4 bag

 KLASIFIKASI DATA

Nama : Ny L
Umur : 48 tahun
No. RM : 810272
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan lemas sejak - Klien nampak lemah
kemarin - Klien nampak meringis
- Klien mengatakan pusing - Klien nampak pucat seluruh tubuh
- Klien mengatakan sesak - Konjungtiva Anemis
- Klien mengatakan nyeri ulu hati - Mukosa Bibir kering
- Klien nampak sesak napas
P : Peningkatan asam lambung
- Terdapat penapasan cuping hidung
Q: Tertusuk-tusuk
- Tampak adanya retraksi dada
R: nyeri uluhati - Tampak terpasang NRM 8 ltr/mnit
- CRT 3 detik
S : Skala nyeri 4 (sedang)
- Akral dingin
T : 5-10 menit
- Terpasang kateter
- Klien mengatakan tidak nafsu - Terpasang Monitor (EKG, HR, NIBP, RR,
Term, Spo2)
makan
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
Skala Nyeri : NRS 4 (Sedang)
SPo2: 88%

Hasil lab :
WBC :27,2. 103/L(4.0-10.0)
HGB : 2.4 gr/dl (12.0-16.0)
 ANALISA DATA

Nama : Ny L
Umur : 48 tahun
No. RM : 810272
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
DS :
- Klien mengatakan lemas sejak kemarin
- Klien mengatakan pusing

DO :
- Klien nampak lemah
- Klien nampak pucat seluruh tubuh Ketidakefektifan Perfusi
- Konjungtiva Anemis jaringan perifer
- Mukosa Bibir kering
- CRT 3 detik
- Akral dingin
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%

Hasil Lab :
HGB : 2.4 gr/dl (12.0-16.0)
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas
DO :

- Klien nampak sesak napas

Ketidakefektifan Pola Nafas
- Terdapat penapasan cuping hidung
- Tampak adanya retraksi dada
- Tampak terpasang NRM 8 ltr/mnit
- Terpasang Monitor (EKG, HR, NIBP, RR,
Term, Spo2)
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada uluhati
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
P : Peningkatan asam lambung
Q: Tertusuk-tusuk
R: Payudara Kanan
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : 5-10 menit
DO : Nyeri
- Klien nampak lemah
- Klien nampak meringis
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%
Faktor Resiko :
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder:,
imunosupresi, supresi respon inflamasi Resiko infeksi
WBC :27,2. 103/L(4.0-10.0)
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Ny L Umur : 48 tahun

No. RM : 810272 Ruang Rawat : IRD Non Bedah

No Diagnosa Keperawatan dan Tujuan / Kriteria

Intervensi Keperawatan Rasional
DX Data Penunjang Hasil
Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah di lakukan 1. Kaji pucat, sianosis, kulit dingin atau 1. Vasokontriksi sistemik
perifer berhubungan dengan tindakan keperawatan, lembab dan Catat kekuatan nadi diakibatkan oleh
penuruan aliran vena dan arteri, di harapkan perfusi perifer. penurunan curah
yang di tandai dengan : jaringan efektif, jantung mungkin
DS : dengan kriteria hasil : dibuktikan oleh
- Klien mengatakan lemas - Klien tidak anemis penurunan perfusi
sejak kemarin - CRT 3 kulit dan penurunan
- Klien mengatakan pusing - TTV dalam batas nadi.
normal 2. Observasi pernapasan dan catat kerja
DO : pernapasan 2. Pompa jantung gagal
- Klien nampak lemah dapat mencetuskan
- Klien nampak pucat seluruh distress pernapasan,
tubuh Namun dispnea tiba-
- Konjungtiva Anemis tiba atau berlanjut
- Mukosa Bibir kering 3. Kaji tanda edema
- CRT 3 detik 3. Indikator trombosis
- Akral dingin vena dalam.
- TTV 4. Kaji perubahan tiba-tiba atau
TD : 90/60 mmHg gangguan mental kontinyu, contoh: 4. Perfusi serebral secara
N : 114 x/menit cemas, bingung, letargi, pingsan langsung sehubungan
RR : 36 x/menit dengan curah jantung
S : 36,2oC dan juga dipengaruhi
SPo2: 88% oleh elektrolit atau
variasi asam basa,
Hasil Lab : hipoksia, atau emboli
HGB : 2.4 gr/dl (12.0-16.0) sistemik.

Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Observasi, irama dan kedalaman suara 1. Berguna dalam
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan, nafas evaluasi derajat
ekspansi paru, yang ditandai di harapkan sesak distress pernapasan
dengan: dapat berkurang dan atau kronisnya
DS : dengan kriteria hasil : proses penyakit.
- Klien mengatakan sesak - Tidak ada 2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi 2. Sebagai sumber data
nafas sianosis, dipsnue napas. adanya perubahan
- Mampu bernafas sebelum dan sesudah
DO : dengan mudah perawatan di berikan
- Pernapasan normal 3.Berikan posisi nyaman yaitu posisi 3. Pengiriman oksigen
- Klien nampak sesak napas
(16-24x/menit) semifowler dapat diperbaiki
- Terdapat penapasan cuping
dengan posisi duduk
hidung
tinggi dan latihan
- Tampak adanya retraksi dada
napas untuk
- Tampak terpasang NRM 8
menurunkan kolaps
ltr/mnit
jalan napas, dispnea,
- Terpasang Monitor (EKG, HR,
dan kerja napas
NIBP, RR, Term, Spo2)
4. Kolaborasi Pemberian oksigen sesuai 4. Dapat memperbaiki
- TTV
indikasi oksigenasi dan
TD : 90/60 mmHg
mencegah terjadinya
N : 114 x/menit
hipoksia
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui
peningkatan asam lambung, yang tindakan keperawatan, keadaan umum
di tandai dengan : nyeri dapat berkurang pasien.
DS : dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan nyeri pada - Nyeri berkurang 2. Kaji skalai nyeri, lokasi, intensitas, 2. Variasi penampilan
uluhati dengan skala 2 lama, dan penyebarannya. dan perilaku klien
- Klien mengatakan tidak - Ekspresi wajah karena nyeri terjadi
nafsu makan rileks sebagai temuan
P : Peningkatan asam - Tanda tanda vital pengkajian.
lambung dalam batas normal
Q: Tertusuk-tusuk 3. Ajarkan teknik telaksasi pernapasan
R: Payudara Kanan dalam 3. Meningkatkan
S : Skala nyeri 4 (sedang) asupan O2 sehingga
T : 5-10 menit akan menurunkan
DO : nyeri sekunder dari
- Klien nampak lemah 4. Kolaborasi untuk penatalaksanaan iskemia jaringan
- Klien nampak meringis analgetik otak.
- TTV 4. Analgetik dapat
TD : 90/60 mmHg membantu
N : 114 x/menit mengurangi rasa
RR : 36 x/menit nyeri
S : 36,2oC SPo2: 88%.

Faktor Resiko : Setelah dilakukan 1. Cuci tangan dengan menggunakan 1. Mencegah

Ketidakadekuatan pertahanan tindakan keperawatan, teknik 6 langkah sebelum dan pertumbuhan ku-man
sekunder:, imunosupresi, supresi hipertermi dapat sesudah melakukan tindakan sehingga infeksi
respon inflamasi teratasi dengan tidak terjadi.
2. Monitor tanda-tanda vital dan hasil
Hasil Lab : kriteria: laboratorium (leukosit).
WBC : :27,2. 103/L(4.0-10.0) - TTV dalam batas 2. Peningkatan tanda-
normal tanda vital
- Tidak ada tanda- merupakan salah satu
tanda infeksi gejala infeksi dan
- Leukosit dalam batas
peninggian leukosit
normal 3. Penatalaksanaan pemberian merupakan tanda
antibiotik infeksi.

3. Antibiotik mencegah
infeksi dengan cara
membunuh kuman
 Implementasi dan Catatan Perkembangan

Nama : Ny L Umur : 48 tahun

No. RM : 810272 Ruang Rawat : IRD Non Bedah

Hari/tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Selasa I 17.25 Mengkaji pucat, sianosis, kulit dingin atau lembab dan Selasa : 01-08-2017
01-08-2017 Catat kekuatan nadi perifer. Jam 21.00
Hasil : Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, akral S :
dingin CRT 3 detik - Klien mengatakan masih pusing
O:
I 17.30 Mengobservasi pernapasan dan catat kerja pernapasan - Keadaan Umum lemah
Hasil : Klien nafas spontan, pernapasan cepat, - Klien tempak pucat, Konjungtiva
RR:36x/menit, klien terpasang NRM 8 lpm anemis, akral dingin
- CRT 3 detik
I 17.35 Mengkaji tanda edema A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Hasil : Tidak ada oedema belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4
1. Kaji pucat, sianosis, kulit dingin atau
lembab dan Catat kekuatan nadi
perifer.
 I 18.00 Mengkaji perubahan tiba-tiba atau gangguan mental 2. Observasi pernapasan dan catat kerja
kontinyu, contoh: cemas, bingung, letargi, pingsan. pernapasan
Hasil :Klien dalam kesadaran Composmentis, keadaan 3. Kaji tanda edema
umum lemah, klien mengatakan pusing, klien nampak 4. Kaji perubahan tiba-tiba atau
cemas gangguan mental kontinyu, contoh:
cemas, bingung, letargi, pingsan

Selasa II 17.25 Mengobservasi, irama dan kedalaman suara nafas. Selasa: 01 -08-2017
01-08-2017 Hasil : Pernapasan klien nampak cepat, RR : 36 x/m, terdapat Jam 21.00
pernapasan cuping hidung, ada retraksi dinding dada. S:
- Klien mengatakan masih merasa
II 17.30 Mengkaji pernapasan, auskultasi bunyi napas. sesak
Hasil : Tidak terdapat suara napas tambahan seperti ronkhi O :
dan wheezing. - Klien tampak sesak
- Tampak pernapasan cuping hidung
II 17.35 Merikan posisi nyaman yaitu posisi semifowler - Ada retraksi dinding dada
Hasil : Klien dalam posisi semifowler dank klien merasa - RR : 28 x/menit
nyaman dengan posisi semifowler - Terpasang O2 4 lpm
A : Ketidakefektifan Pola Nafas belum
II 17.40 Penatalaksanaan pemberian oksigen sesuai indikasi teratasi
Hasil : Klien terpasang NRM 8 liter/menit, P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 dan 4
 1. Observasi, irama dan kedalaman
suara nafas
2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi
napas
3. Berikan posisi nyaman yaitu posisi
semifowler
4. Kolaborasi Pemberian oksigen
sesuai indikasi

Selasa III 17.30 Mengkaji Tanda tanda vital Selasa : 01 -08-2017

01-08- 2017 Hasil : Jam 21.00
- TTV S:
TD : 90/60 mmHg - Klien mengatakan masih merasa
N : 114 x/menit nyeri pada uluhati
RR : 36 x/menit O:
S : 36,2oC - Klien tampak lemah
SPo2: 88%. - Klien tampak meringis kesakitan
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4
1. Kaji Tanda tanda vital
2. Kaji skalai nyeri, lokasi, intensitas,
III 18.30 Mengkaji skala nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan lama, dan penyebarannya.
penyebarannya. 3. Ajarkan teknik telaksasi pernapasan
Hasil : dalam
P : Peningkatan asam lambung 4. Kolaborasi untuk penatalaksanaan
Q: Tertusuk-tusuk analgetik
R: Payudara Kanan
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : 5-10 menit

III 18.40 Mengajarkan teknik telaksasi pernapasan dalam

Hasil :
Mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas
panjang lewat hidung dan menghembuskan secara
perlahan lewat mulut

III 19.00 Penatalakanaan untuk pemberian analgetik

Hasil : Inj. Omeprazole 40 mg
 Selasa IV 18.30 Mencuci tangan dengan menggunakan teknik 6 langkah Selasa : 02 -08-2017
01-08- 2017 sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Jam 21.00
Hasil : Perawat melakukan cuci tangan dengan teknik 6 Hasil Lab :
langkah sebelum dan sesudah melakukan WBC : WBC : 18. 8103/L(4.0-10.0)
tindakan. A : Terjadinya infeksi
P : lanjutkan Intervensi 1,2,3
1. Cuci tangan dengan menggunakan
Mengukur tanda-tanda vital dan hasil laboratorium
IV 18.40 teknik 6 langkah sebelum dan
(leukosit).
sesudah melakukan tindakan
Hasil :
- TTV 2. Monitor tanda-tanda vital dan hasil

TD : 150/90 mmHg laboratorium (leukosit).

N : 88 x/menit 3. Penatalaksanaan pemberian

RR : 32 x/menit antibiotik sesuai dengan program
o
S : 36,7 C pengobatan
Skala Nyeri : NRS 4 (Sedang)
WBC : :27,2. 103/L(4.0-10.0)

Penatalaksanaan pemberian antibiotic.

IV 19.00
Hasil :
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV