Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No :

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan


Bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menerangkan bahwa pada pemeriksaan saat ini


dalam keadaan : sehat/sakit.

Surat ini di pergunakan untuk :


1.
2.

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung,
Dokter,

Anda mungkin juga menyukai