FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Ricky Suryamin Tanda tangan

NIM : 11 2015 301
Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH ____________

I. IDENTITAS
Nama : Tn B Jenis Kelamin :laki-laki
Tanggal lahir : 18 Maret 1976(40 th) Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Alamat :Jl. dukuh, Jakarta Utara Tanggal masuk RS: 4 Mei 2017

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 6 Mei 2017 Jam:16.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
Pasien datang ke IGD RSUD KOJA dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas, mual, tidak nafsu makan. Empat hari SMRS,
selain nyeri ulu hati pasien juga mengeluh, matanya menjadi kekuningan dan BAK berwaran
kuning pekat seperti teh. Tiga hari SMRS, Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, dan
mual, keluhan nyeri ulu hati mata menjadi kekuningan serta BAK kuning pekat masih ada. Dua
hari SMRS, keluhan tetap sama. Satu hari SMRS,pasien merasakan kulitnya juga tampak
kekuningan. Pasien tidak ada riwayat menggunakan jarum suntik sembarangan, tidak ada riwayat
tatto pada tubuhnya, berganti pasangan, dan riwayat transfusi tidak ada. Pasien mengaku
merokok dan minum alkohol sejak umur 18 tahun. Pasien belum pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih
( - ) Cacar air ( -) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( -) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( -) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( -) Campak ( - ) Skirofula ( -) Diabetes
( -) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( -) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( -) Stroke
( -) Asma ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu
( -) Operasi ( - ) Kecelakaan

Lain-lain :

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak diketahui
 diketahui
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak diketahui
diketahui
Ayah 53 tahun Laki-Laki Sehat
Ibu 45 tahun Perempuan Sehat
Suami -
Anak -
Anak -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Diabetes Ayah & Ibu
Hipertensi Ayah
Jantung -
Ginjal -
Lambung -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( -) Kuku ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
( - ) Trauma ( -) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( +) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( -) Bibir Kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
( -) Nyeri dada ( -) Sesak napas
(- ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

( -) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Perut membesar
( + ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria ( -) Anuria
( - ) Hematuria ( -) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
(- ) Nyeri ( -) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 52,5 kg
Berat tertinggi (Kg) : 55kg
Berat badan sekarang (Kg) : 52kg
Berat badan turun

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin ( +) RS Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-)Bidan ( -) Dukun
() Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT
( - ) Polio ( -) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 6-7 sendok
Variasi / Hari : Cukup
Nafsu makan : Berkurang

Pendidikan
( +) SD (+) SLTP ( + ) SLTA ( - ) SMK

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan :tidak ada
Keluarga :tidak ada
Lain-lain :-
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Tinggi badan :165 cm
Berat Badan : 52 kg
IMT : 21,5 kg/m2
Tekanan darah :120 / 70 mmHg
Nadi :78 kali/ menit
Suhu : 36 C
Pernapasan :22 kali/menit, reguler
Keadaan gizi : IMT = 21,5( Normal)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Edema Umum :tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Tenang
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :( - )
Jaringan parut :(-) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab / kering : kering
Keringat : umum Turgor :kembali cepat
Ikterus : (+ )
Lapisan lemak : tipis Edema :( - )
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : ikterik Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh, intak +
Lubang : normal, lapang Penyumbatan :(-)
Serumen : ( + ) Perdarahan :(-)
Cairan :(-)

Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1 T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Normal Bau pernapasan: tidak tercium
Gigi geligi : Karies ( - ) Trismus :(-)
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : N
Lidah : normal
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : (tidak ada )

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : simetris

Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri dinamis dinamis

Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru

Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru

Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Ronkhi (-)

Suara nafas vesikuler Suara nafas Bronkial

Kiri Wheezing (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV, 2cm lateral dari garis midklavikularis
kiri
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasteranl kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi BJ I-II murni regular
Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri temporalis : teraba pulsasi
Arteri karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : datar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-), bekas
luka operasi (-)
Palpasi : dinding perut: supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-) defans muscular (-),
massa (-)
Hati : teraba 2 jari dari sela iga ke 6, tepi tajam permukaan rata
Limpa : tidak teraba
Ginjal :balotement (-) nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain: tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU (+) 10 kali/menit
Refleks dinding perut : baik
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : palmar edema (-) palmar edema (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - +
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG

4 Mei 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Faal Hati

SGOT 985 < 31 U/L

SGPT 458 < 31 U/L

4 Mei 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PaketDarahRutin
Hemoglobin 10,7 g/dL 11,7 15,5

Leukosit 10.81 10^3/uL 3,6 11.0

Hematokrit 31,90 % 36 46

Trombosit 610 10^3/uL 150 400

Kimia

Gula Darah Sewaktu 106 mg/L 75-110

Imunoserologi

Anti HCV stik Negatif Negatif

HbsAg stik Positive Negatif

5 Mei 2017
USG Abdomen
Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas
parenkim normal, tak tampak dilatasi v porta dan v hepatika. Tampak
pelebaran ringan duktus biliaris regio porta sangat ringan.
GB : Bentuk dan ukuran normal, tak terdistensi dengan sludge dan penebalan
dinding GB
Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus
Lien : ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v lienalis
Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal parenkim homogen tak menipis, batas
kortikomeduler baik
Vesika urinaria : dinding reguler tak menebal, tak tampak batu
Uterus : ukuran normal, parenkim homogen
Adneksa : tak tampak massa dikedua adneksa
Tampak cairan pada kavum douglass
Kesan :
- Hepatomegali ringan
- gambaran bright periporta dengan pelebaran duktus biliaris minimal, suspek gambaran
hepatitis
- penebalan dinding GB dengan GB tak terdistensi DD hepatisasi GB, kolesistitis

RINGKASAN / RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan mata tampak kuning sejak 4 hari lalu
yang disertai keluhan BAK berwarna kuning pekat seperti teh, badan terasa lemas, dan keluhan
mual. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera dan kulit tampak ikterik, nyeri tekan epigastrium.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil peningkatan nilai SGOT, SGPT.

II. MASALAH
1. Hepatitis B

III. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hepatitis B
Dasar hepatitis: mual dan perut kanan atas, sklera dan kulit ikterik, BAK pekat seperti
the, peningkatan SGOT dan SGPT. USG: Penebalan GB dan hepatomegali serta
pelebaran minimal pada duktus biliaris.

Rencana diagnostic:
- Pemeriksaan SGOT dan SGPT untuk follow up
 Rencana terapi
- Tirah baring
- peginterferon alfa-2a 5 juta IU/hari
- Pemberian SNMC drip 1x50cc
- Pemberian Ondansetron 2x8mg

Rencana edukasi:
- Istirahat yang banyak dan jangan banyak bergerak dan berjalan

FOLLOW UP
7 Mei 2017
Masalah 1 : Hepatitis B
S : Nyeri ulu hati , mual, tidak nafsu makan
O : Sklera ikterik, kulit ikterik, nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jari
Pemeriksaan Laboratorium:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Faal Hati

SGOT 2109 < 31 U/L

SGPT 3097 < 31 U/L

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PaketDarahRutin
Hemoglobin 10,7 g/dL 11,7 15,5

Leukosit 10.81 10^3/uL 3,6 11.0

Hematokrit 31,90 % 36 - 46

Trombosit 610 10^3/uL 150 - 400

Kimia
Gula Darah Sewaktu 106 mg/L 75-110

Imunoserologi

Anti HCV stik Negatif Negatif

HbsAg stik Negatif Negatif

A : masalah belum teratasi

P : peginterferon alfa-2a 5 juta IU/hari
- Tirah baring
- Pemberian SNMC drip 1x50cc
- Pemberian Ondansetron 2x8mg

8 Mei 2017
Masalah 1 : Hepatitis akut ec Drug induced
S : Nyeri ulu hati , mual, tidak nafsu makan
O : Sklera ikterik, kulit ikterik, nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jari
A : Drug induced hepatitis belum teratasi
P : terapi lanjut

9 Mei 2017
Masalah 1 : Hepatitis akut B
S : mual berkurang , nafsu makan membaik
O : Sklera ikterik, kulit ikterik, nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jari
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Bilirubin Total 11,76 mg/dL < 1,1 mg/Dl
Bilirubin Direk 8,11 mg/dL 0,10 0,30 mg/dL
Bilirubin Indirek 3,65 mg/dL 0,0 0,8 mg/dL

A : hepatitis belum teratasi

P : terapi lanjut
10 Mei 2017
Masalah 1 : Hepatitis B
S : mual berkurang , nafsu makan membaik
O : Sklera ikterik berkurang, hepar teraba 2 jari
A : hepatitis B perbaikan
P : Rencana diagnostic: Pemeriksaan SGOT SGPT, untuk evaluasi

11 Mei 2017
Masalah 1 : Hepatitis akut B
S : mual berkurang , nafsu makan membaik
O : Sklera ikterik berkurang, hepar teraba 2 jari
A : hepatitis B perbaikan
P : Pasien dipulangkan